LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Nama Anak :

Usia :

Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan memberikan ijin kepada anak saya untuk
menjadi responden dalam tugas Mata Kuliah “Pendidikan Inklusi”, yang dilakukan oleh
mahasiswa/i Program Bentuk Kegiatan Pembelajaran Merdeka Belajar Kampus Merdeka
(BKP-MBKM) di Fakultas Psikologi Universitas Muhammadiyah Surabaya.

Pernyataan ini saya buat dengan sukarela, tanpa paksaan dari pihak manapun, dan kiranya
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………... , .... November 2021

Mengetahui, Orang Tua/Wali,
Dosen Pengampu Mata Kuliah,

(Rinanti Resmadewi, M.Psi., Psikolog.) (...........................................................................)