 Arus Rekamedis

 Isi Rekamedis
 Jenis-jenis Format
 Ciri-ciri Entri Rekamedis yang diperlukan
 Tanggung Jawab Mutu Medical Record
 Kalau seseorang diterima u/ tinggal (admitted) di RS, ia
dianggap pasien rawat inap (inpatient).
 Rekam Medis mulai diisi saat di bagian penerimaan
(admisi) atau tlh diisi sblmnya dlm bentuk pemeriksaan
pra perawatan atau bentuk lain.
 Pasien atau yg mewakili memberi data identitas dan
keuangan, dan menandatangani formulir persetujuan
(consent form) pengobatan dan pelepasan informasi ttg
dirinya.
 Sebuah nomor catatan medis/Rekamedis diterbitkan u/
dipakai pd seluruh formulir yg ada didalam catatan
medis/Rekamedis
 Pemberian nomor rekam medis bertujuan
untuk memudah dalam pencarian dokumen
RM, apabila pasien datang kembali untuk
berobat
 Sistem pemberian nomor ini menghasilkan
bahwa seorang pasien akan memiliki satu
nomor unik untuk identitas diri dengan satu
KIUP
 Rumah Sakit IRIS
Jl. Gajah Mada No 23 Gunung Pangilun, Padang
Rumah
Sakit
Iris
F. Persetujuan
 Pada umumnya ini merupakan nomor identifikasi
permanen yg digunakan setiap pasien
mendapatkan asuhan di RS tersebut.
 Bagian admisi kemudian mengirim bagian dari
data yang terkumpul pada waktu admisi ke bagian
lain u/ memberitahukan bhw seorang pasien
sedang diterima u/ dirawat.
 Bagian-bagian ini biasannya  tata usaha,
pemprosesan data, catatan medis, layanan
keperawatan, pembukuan dan gizi.
 Bagian selanjutnya yang menghasilkan data
mengenai pasien  Pos perawatan (Nursing
station) di tmpt pasien dirawat.
 Rekam medis dasar disusun u/ pasien.
 Kalau dokter yg mengirim pasien
memerintahkan pengujian, pengobatan dan
konsultasi maka layanan keperawatan
membuat dan mengirim permintaan ke bagian
yang sesuai, baik secara langsung atau melalui
kompuer.
 Layanan keperawatan mencatat hasil
pengujian dan mengisi formulir tertentu di
dalam rekam medis yang sesuai dengan
asuhan keperawatan.
 Dokter yg menerima pasien pada waktu
admisi (attending physician) memiliki
tanggung jawab utama dalam asuhan
pasien.
 Ia menghasilkan data mengumpulkan
riwayat pasien, melakukan pemeriksaan
fisik dan mencatat hasilnya.
 Ia Juga menghasilkan data:
ketika membuat perintah u/ layanan
diagnostik dan terapeutik
ketika memeriksa keadaan pasien dan
responnya terhadap pengobatan melalui
catatan kemajuan (progress notes)
ketika perjalanan penyakit diringkaskan di
akhir episode asuhan.
 Subjektif:Data subektif Berisi data dari pasien
melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan
ungkapan langsung
 Objektif: Data objektif Data yang dari hasil
observasi melalui pemeriksaan fisik
 Asessment: Analisis dan interpretasi Berdasarkan
data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan
yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau
masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan
tindakan segera
 Plan :Perencanaan Merupakan rencana dari
tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan
mandiri, kolaborasi, diagnosis atau laboratorium,
serta konseling untuk tindak lanjut.
 Selama perawatan, data bisa dihasilkan oleh
dokter lain yang ikut melayani pasien, misalnya
dalam konsultasi, bedah atau evaluasi dan
tindakan spesialis lainnya.
 Data yg didiktekan dokter bisa diketik dan
dimasukkan ke catatan medis.
 Bagian informasi kesehatan memiliki pegawai
yang mengetik riwayat pasien, hasil pemeriksaan
fisik, konsultasi, laporan operasi dan ringkasan
pulang (discharge summaries).
 Biasanya bagian patologi dan radiologi memiliki
juru ketik tersendiri yg mengetik laporan-laporan
ini.
 Dokter yang menghasilkan masing-masing
laporan ini harus memeriksa dan
menandatanganinnya.
Pelayanan tambahan („ancillary‟)
menyediakan bantuan tambahan pada
asuhan pasien.
Bagian2 ini adalah gizi, laboratorium
medis, terapi fisik, terapi okupasi,
terapi pernafasan dan layanan sosial.
Data yang dihasilkan menjadi bagian
catatan medis, baik yg dimasukkan ke
dalam catatan medis di pos perawatan
atau di bagian informasi kesehatan
kalau pasien telah pulang.
 Kalau seseorang masuk rumah
sakit untuk asuhan rawat jalan
„outpatient‟.
 IGD

REGISTRASI/PENDAFTARAN

TIDAK
DIRAWAT APOTIK

ADMISSION R. RANAP

ALUR PELAYANAN PASIEN IGD

 CUSTOMER SERVICE

REGISTRASI/PENDAFTARAN

POLIKLINIK
TIDAK
APOTIK
DIRAWAT

ADMISSION R. RANAP

ALUR PELAYANAN PASIEN

POLIKLINIK
 ADMISSION

PERNAH DIRAWAT/BEROBAT TIDAK

NO. RM
BARU

R. RANAP

YA
DIRUJUK RS RUJUKAN

TIDAK

KASIR

ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT

INAP
 CUSTOMER SERVICE

REGISTRASI PENDAFTARAN

KASIR/BANK

POLIKLINIK

TIDAK
TIDAK
APOTIK
DIRAWAT

ADMISSION/PENDAFTARAN RANAP R. RANAP

ALUR PELAYANAN PASIEN UMUM

POLIKLINIK
 fakta dan pengukuran dasar, yang di
dalam asuhan kesehatan biasanya
menguraikan ciri-ciri spesifik seorang
pasien.
 Data menunjukkan keadaan yang jamak,
istilah yang sering digunakan untuk
menjelaskan fakta atau hasil pengukuran
disebut elemen atau butiran data.
 Contoh: umur, jenis kelamin, diagnosa
pemeriksaan tekanan darah
Data yang telah dikumpulkan,
digabungkan, dianalisa,
ditafsirkan, dan/atau diubah
menjadi bentuk yang dapat
digunakan untuk tujuan spesifik.
 Di tempat asuhan kesehatan, data
tersimpan di dalam rekam medis pasien
 Berbagai butiran data dapat
dibandingkan, digabungkan, dan
ditafsirkan oleh dokter dan penyedia
asuhan kesehatan.
 Contoh: butiran data hasil pemeriksaan
laboratorium dapat digabungkan dengan
pengamatan dokter dan keluhan pasien
untuk membentuk informasi mengenai
penyakit atau kondisi yang menggangu
pasien.
 Dokter menggunakan data dan informasi
untuk mediagnosa penyakit dan
mengembangkan rencana pengobatan.
• Disimpan secara Komputerisasi
• penyimpanan data catatan medis telah
ada di berbagai rumah sakit, data yang
akan dikumpulkan melalui komputer
sama dengan data yang terdapat di
dalam formulir yang akan diuraikan.
• Data berasal dari berbagai sumber,
secara keseluruhan formatnya tidak
seragam.
 Setiap item di dalam formulir
catatan medis harus memiliki
entry.
 Item yg tidak ada hubungannya
dengan pasien ditandai dengan
sejenis entry, misalnya “not
applicable” (NA)  menunjukkan
bahwa ia memang sengaja tidak
diisi.
 Dua klasifikasi besar data catatan
medis:
 Data administratif: catatan
keluar/masuk, pernyataan
pembenaran, persyaratan admisi,
persetujuan untuk pelepasan
informasi, dan special consent.
Data klinis: Data medis, perawatan
dan tambahan.
Terdapat formulir khusus untuk data
klinis khusus seperti obstetri
(kebidanan), newborn (bayi lahir) dan
short stay (rawat singkat).
Formulir Asuhan Kebidanan
 Identitas dasar dan data keuangan dicatat
secara rutin u/ seluruh pasien
 Data dikumpul pada waktu admisi atau
sebelumnya (pada proses pre admisi), diisikan
pada formulir yang bisa disebut lembar
identifikasi, catatan keluar/masuk
(admisson/discharge record), lembar
ringkasan, atau lembar depan dan biasanya
terkomputer.
 Informasi secukupnya diisi pada bagian sosial
u/ identifikasi nama, alamat, tanggal lahir dan
keluarga terdekat.
 Juga terdapat data klinis dasar dan pernyataan
pembenaran („attestation statement‟).
F. PEMBENARAN
 Adalahsyarat untuk sistem pambayaran
prospektif Medicare.
 Dokter bersaksi bahwa diagnosa utama,
sekunder dan prosedur utama yang
dilakukan telah dicatat dengan benar dan
lengkap di dalam catatan medis.
 Pernyataan ini bisa terdapat di formulir
admission/discharge atau terpisah.
 Melalui kode data diagnostik dan prosedur,
rumah sakit sering menggunakan
komputer untuk menerbitkan pernyataan
pembenaran yang juga berisi informasi
penggantiaan biaya oleh Medicare (tagihan
total dan pembayaran Medicare).
 Bisa terdapat di bagian belakang formulir
admission/discharge atau pada lembar
terpisah.
 Berisi suatu pernyataan bahwa pasien
setuju mendapatkan asuhan dasar rutin.
 Formulir ini merupakan bukti persetujuan
menjalani asuhan rutin, prosedur
diagnostik dan pengobatan medis.
 Pegawai yg menerima admisi bertanggung
jawab untuk menjelaskan isi formulir ini
dan tujuannya kepada pasien.
 Memungkinkan RS mengirim salinan catatan
medis pasien ke organisasi tertentu yg namanya
dituliskan dengan jelas.
 Formulir ini juga bisa berada dibelakang formulir
admission/discharge.
 Tanda tgn pasien memberikan hak kepada rumah
sakit u/ melepaskan informasi medis yg
dikumpulkan selama episode perawatan saat itu.
 Organisasi yg menerima informasi trsbt adalah yg
menyediakan perlindungan asuransi perawatan
seperti Medicare/Medicaid, kompensasi pegawai,
dan pelaksana asuransi swasta.
 Petugas penerima kembali bertanggung jawab
untuk menjelaskan isi persetujuan dan tujuannya.
 Advance directive atau keinginan yg diajukan
lebih awal, atau living wills (wasiat hidup) adalah
perintah tertulis mengenai apa yang diinginkan
pasien.
 Undang-undang the Patient Self Determination
Act yg disetujui thn 1990 mewajibkan fasilitas
kesehatan u/ menanyakan kepada pasien apakah
ia memiliki advance directive dan mencatat
jawabannya di dalam catatan medis.
 Kalau ada undang-undang negara bagian
mengenai advance directive, wasiat hidup, hak
untuk mati atau mati dengan terhomat, rumah
sakit harus mematuhinya.
 Undang-undang ini mengatur rumah sakit,
fasilitas perawatan terlatih, badan perawatan
rumah tangga dan hospice yang mengobati
pasien Medicare/Medicaid. Persyaratan utamanya
antara lain:
Organisasi asuhan kesehatan harus
memiliki suatu kebijaksanaan ttg hak
pasien u/ menerima atau menolak
tindakan medis, termasuk hak u/
membuat advance directive.
Pada waktu admisi, institusi harus
memberi informasi tertulis mengenai
keputusan apa yang bisa dibuat pasien
mengenai tindakan medis, disamping
kebijaksanaan tindakan medis rumah
sakit itu sendiri.
Institusi harus mencatat di dalam
catatan medis apakah pasien memiliki
suatu advance directive.
 Diperlukan u/ setiap prosedur diagnosa atau
terapi yg tidak rutin, yg dilakukan terhadap
pasien.
 Formulir ini menyediakan bukti tertulis bahwa
pasien menyetujui prosedur-prosedur yang
tertulis disana.
 Dokter harus mendiskusikan dengan pasien atau
walinya mengenai prosedur tersebut, resikonya,
prosedur alternatif dan hasil yang diharapkan.
 Admission/Discharge Record
 Terdapat informasi tentang diagnosa dan prosedur.
 Diagnosa tidak harus dituliskan pada waktu masuk tetapi hal ini
akan berguna untuk penentuan ruang perawatan. Selain itu juga
membantu layanan perawatan dalam memulai asuhan pasien.
 Pihak asuransi mengharapkan pasien dengan diagnosa tertentu
diasuh secara rawat-jalan, maka diagnosa waktu masuk perlu
disediakan pada saat atau sebelum penerimaan.
 Diagnosa dan prosedur harus ditulis secara penuh, tanpa
simbol atau singkatan, dengan istilah „terminologi‟ yang dapat
diterima.
 Dokter yang merawat bertanggung jawab atas pembuatan dan
mengesahkan informasi ini.
 Juga terdapat informasi seperti konsultasi, hasil otopsi, adanya
penyakit nosokomial, alergi atau kesensitifan lain dan kemana
pasien dikirim untuk perawatan.
 Merupakan data yang digunakan dokter u/ membuat
diagnosa sementara sebagai dasar pengobatan.
 Jika riwayat yang bisa dipercaya tidak bisa diperoleh dari
pasien, maka riwayat itu harus dicari pada orang yang paling
tahu, seperti orang tua atau teman. Sumber riwayat perlu
dicatat.
 Riwayat ini harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah
admission.
 Kalau pengambilan riwayat medis dan pemeriksaan fisik
dilakukan oleh dokter yang belum memiliki lisensi, intern
atau mahasiswa kedokteran, maka catatannya harus
didampingi oleh tanda tangan dokter yg merawat.
 Kalau dokter yang merawat tidak setuju dengan data yang
telah tercatat, maka penemuan dokter tersebut dan hasil
pengamatannya yang berhubungan dengan penemuan ini
harus dicatat sebelum fomulir ditandatanganinya.
 Informasi yang terdapat pada formulir riwayat
medis:
 Keluhan utama
 Penyakit sekarang:
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat psikososial dan personal
 Riwayat keluarga
 Review sistem tubuh
 Contoh item-item review sistem tubuh:
 Umum: BB, perubahahn berat, demam, kelelahan
 Kulit: kemerahan, kekeringan, pucat kebiruan, kekuningan dan
perubahan pada rambut dan kuku
 Kepala: sakit kepala
 Mata: ketajaman pandangan, tekanan bola mata, katarak,
kemerahan, air mata, peradangan , dan kekaburan pandangan
 Telinga: pendengaran, cairan, berdenging, pusing dan nyeri
 Hidung: pilek, perdarahan, selesma, tersumbat, nyeri sinus
 Syaraf: pingsan, pandangan gelap, kejang, lumpuh, tremor dan
pelupa.
• Kalau riwayat lengkap telah tercatat dalam waktu 30 hari
menjelang admisi, misalnya di tempat praktek dokter, salinan
laporan ini boleh diletakkan di dalam catatan medis rumah sakit,
dengan syarat belum ada perubahan sejak aslinya dibuat.
• Kalau telah berubah, maka perubahan ini dicatat pada waktu
admisi.
F. Medical History
 Memberikan data dasar pasien untuk membantu
dokter menentukan diagnosa.
 Pemeriksaan mencakup seluruh sistem tubuh.
 Bagian diagnosa bisa berisi diagnosa sementara,
berdasarkan pernyataan subjektif pasien dan
penemuan objektif dokter.
 Dokter bisa memiliki beberapa diagnosa untuk
pasien „diagnosa differential‟
 Isi pemeriksaan fisik yang dianjurkan adalah
sbg brkt:
Keadaan umum: BB, TB, ekspresi wajah,
mood
Tanda vital: denyut nadi, nafas, tekanan
darah, suhu
Kulit: lecet, edema, ketebalan, kelenturan,
kuku
Kepala: rambut, kulit kepala, tengkorak
(muka)
Telinga: daun, liang, gendang, pendengaran,
cairan
 Perintah tertulis atau lisan merupakan pengarahan
dokter kepada asuhan perawatan dan asuhan
tambahan, serta dokter bangsal, mengenai semua
obat-obatan dan tindakan bagi pasien.
 Perintah dokter harus memiliki tanggal dan
ditandatangani oleh yang bersangkutan.
 Perintah rutin (standing orders) satu set perintah
yang dirancang untuk asuhan rutin pasien dengan
diagnosa atau prosedur tertentu.
 Standing orders ini kalau digunakan, baik sebagai
lembar terpisah atau sebagai bagian dari formulir
perintah dokter, juga harus ditandatangani dokter.
 Umumnya RS menghindari penggunaan standing
order karena asuhan yang diuraikan mungkin
secara medis tidak diperlukan bagi beberapa pasien
lain.
 Perintah pulang harus ditulis u/ seluruh
pasien yang akan pulang. Tanpa perintah
ini pasien dianggap pulang atas kehendak
sendiri, dan ini harus dicatat di dalam
catatan kemajuan (progress notes) atau
ringkasan pulang (discharge summary).
 Perintah pulang lisan bisa dilakukan
dengan batasan tertentu. Peraturan staf
medis harus dengan tegas menyatakan
siapa yang boleh menerima perintah lisan,
dan berapa lama batas waktu untuk
penandatanganannya.
 Peraturan staf medis bisa saja melarang
penggunaan perintah ini.
 Adalah pernyataan spesifik yang berhubungan
dengan perjalanan penyakit pasien, respon
terhadap pengobatan dan statusnnya pada waktu
pulang.
 Dokter yg merawat harus mencatat hasil
pengamatan berkesinambungan kemajuan pasien.
 Pada catatan kemajuan terpadu, profesi tambahan
seperti terapis okupasi, fisik dan respirasi juga
mencatat asuhan yang mereka berikan dan respon
pasien terhadap pengobatan; sedangkan catatan
perawat bisa diikutkan atau tidak.
 Kalau formulir catatan terpadu digunakan,
formulir ini sering memungkinkan pembedaan
antara catatan dokter dari catatan lain melalui
penggunaan pinggir atau kolom yang berbeda.
 Catatan kemajuan oleh dokter harus mencakup
catatan admisi, catatan kemajuan follow up dan
catatan akhir.
 Catatan admisi meringkas keadaan umum
pasien saat admission. Informasi relevan yg tdk
trctt pd wawancara dan pemeriksaan fisik hrs
dituliskan disini.
 Catatan follow up ditulis sesering mungkin
sesuai dgn keadaan pasien dan aturan staf
medis. Semua pengobatan yg dilakukan dan
respon pasien trhdp masing-masingnya dicatat
dlm cattan kemajuan. Setiap komplikasi jg hrs
dicatat. Cttn ini meringkaskan perjalanan
penyakit dan pengobatan pasien
 Catatan akhir adalah pernyataan ttg keadaan
umum pasien wktu discharge, instruksi
discharge sprt: aktifitas pasien, makanan,
obat-obatan dan jdwl knjgn follow up ke
dokter. Kalau pasien mnggl dunia swktu
dirawat, cttn akhir menguraikan ttg keadaan
yg berhubungan dgn kematianny, penemuan-
penemuan, apakah otopsi dilakukan dan
sebab kematian.
 Berisi deskripsi mikroskopis dan/atau makroskopis jaringan yg
keluar dari badan (mslnya pada abortus), dikeluarkan pd wktu
operasi atau diambil pd prosedur biopsi u/ analisa patologis
atau setelah kematian pada otopsi (nekropsi).
 Permintaan pemeriksaan jaringan dengan menunjukkkan
diagnosa klinis dikirim bersamaan dgn cnth jaringan (specimen)
ke ahlli patologi. Ahli patologi memeriksa jrgn trsbt & menulis
laporan yg minimal berisi laporan diagnosa makroskopis
jaringan. Ahli patologi dan staf medis bersama-sama
menentukan kategori specimen mana yg bhny memerlukan
diagnosa makroskopis
 Kalau dilakukan evaluasi mikroskopis, diagnosa didsrkn pd
penemuan mikroskopis.
 Ahli patologi hrs menandatangani laporan patologi. RS yg
mengontrak bdn asuhan patologi luar memperoleh laporan asli
u/ dimasukkan k dlm catt medis.
 Di dlm laporan otopsi, ahli patologi mnctt rgksn rwyt penyakit
pasien & pengobatanny, laporan detil temuan makroskopis,
temuan mikroskopis, dan diagnosa anatomis otopsi. Ahli
patologi brtggng jwb menandatangani laporan otopsi.
F. Patologi
  uraian dari layanan pencitraan u/ diagnosa atau
pengobatan. Mis: x-ray, radioactive scanning,
thermograpy, xerography (x-ray jar lunak), dan
ultrasonography.
 Dokter ahli radiologi menuliskan atau mendiktekan apa
yg terlihat dan dmpknya trhdp pasien. Intepretasi yg
ditandatangani ahli radiologi trsbt menjadi laporan
pencitraan.
 U/ pengobatan yg memberikan x-ray dan zat-zat
radioaktif, jumlah dosis, tanggal dan waktunya dicatat. Di
akhir pengobatan, sebuah rgksn dibuat dan
ditandatangani olh radiologist trsbt dan mnjdi bag dr catt
medis.
 Bbrp rmh skt mggbungkan prmntaan dan lprn layanan
radiologis dlm satu frmlir. Bag atas sering berisi
permintaan nama pasien, nomor rmh skit dan informasi
idntifikasi lain, bagian atau daerah yg akn dprksa
(didokumentasikan o/ dktr) dan ttd dktr yg mrwt. Bag
bwh menyediakan tempat u/ interpretasi dan ttd ahli
radiologi
 Elektrokardiogram (EKG, ECG)- grafik
perubahan listrik otot jantung sewaktu
jantung berdenyut.
 Laporan ini mecakup intepretasi ahli
kardiologi dengan tanda tangannya.
 Grafik EKG bisa disisipkan di dlm cttn
medis atau disimpan di laboratorium
EKG yg siap u/ dirujuk swktu dprlukan.
 Berisi interpretasi neurologis atau
orthopedis mengenai elektromyogram
(EMG).
 EMG mengukur aktifitas listrik otot
skletal di unit motoris.
 Interpretasinya adlh tggng jwb ahli
neurologi atau orthopedi.
 Berisi pendapat mengenai keadaan pasien oleh dokter lain
yg tdk merawatnya scr lgsng.
 Pendapat ini, yg diminta dokter yg merawat, didasarkan
pada review cattan medis, pemeriksaan pasien dan diskusi
dgn dktr yg mrwt.
 Bbrp rmh skt mggnkn frmlr yg mggbgkn prmntaan dgn
laporan konsultasi. Konsultan mnctt penemuannya,
mmbuat rekomendasi u/ pasien dan menandatanganinya.
 Conditons of Participation dari Medicare mensyratkan agar
staf medis memiliki aturan mengenai status konsultan.
 Konsultan harus memiliki kualifikasi berdasarkan latihan,
pengalaman dan kompetensi dlm memberikan pendapat di
bidang spesialisasinya.
 Prsdur rutin sprt pemeriksaan x-ray, penentuan EKG,
pemeriksaan jaringan, serta prosedur proktoskopi dan
sitoskopi biasanya tdk dianggap konsultasi.
 Kategori pasien yg memerlukan konsultasi
adalah
1. Pasien yg memiliki resiko tinggi
2. Pasien dengan diagnosa tidak jelas
3. Pasien yg dokternya ragu akan pengobatan yg
tepat.
4. Keadaan yg memperlihatkan adanya aktifitas
kriminal.

 Kalau admisi merupakan keadaan darurat,

persyaratan ini bisa ditinggalkan. Konsultasi
diminta oleh dokter yg merawat.
1. Apa saja yang termasuk ke dalam data klinis medis?
2. Apa saja yang termasuk data operasi?
3. Sebutkan kategori pasien yang memerlukan konsultasi!
4. Apa yg dimakud dg diagnosa differential dan set operasi?
5. Apa itu catatan kemajuan?
6. Apa yang dimaksud perintah rutin (standing orders)
7. Sebutkan isi dari laporan konsultasi!
8. Jelaskan mengenai medical history!
9. Apa itu recovery room?
10. Bagaimana dengan ringkasan pulang???