RESUME PERAWATAN LUKA

Mata kuliah KMB 2

KELVIN ENFI FERI PRADANA
NIM 1901110580

1. PENGKAJIAN

Ada dua kondisi yang perlu dikaji

- Luka baru
1. Kaji keadaan umum pasien
2. Kaji tempat kejadian ( emergensi atau stabil )
3. Kaji Tandi Vital ( Tensi, suhu, nadi, pernapasan )
4. Kaji keadaan luka ( luas, lokasi, jenis, )
5. Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka
6. Kaji hal –hal yang berhubungan dengan luka, fraktur, perdarahan, injuri, dan
cedera kepala
7. Kaji perdarahan yang keluar ( ada atau tidak, Jumlah, warna , bau )

- Luka lama / sudah ada tindakan

1. Kaji penampilan luka ( tanda-tanda infeksi )

2. Kaji luas luka
3. Kaji Keluhan nyeri ( Lokasi, intensitas )
4. Kaji kondisi jahitan luka
5. Kaji drainage atau cairan yang keluar

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit Berhubungan dengan

 Trauma tumpul / tajam
 Insisi operasi
 Penekanan yang lama
 Injury
 Imobilisasi

2. Nyeri berhubungan dengan

 Cedera Termal
 Insisi operasi
 Kerusakan jaringan
 Immobilisasi

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

 Hilangnya sebagian jaringan
 Luka terbuka
 Malnutrisis
 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
 Nyeri
 Imobilisasi
 Kelemahan fisik

3. INTERVENSI
1. Kerusakan Integritas kult berhubungan dengan trauma tumpul/tajam, insisi
operasi, penekanan yang lama, injury, immobilisasi
Kemungkinan di buktikan oleh :
- Keluhan gatal, nyeri
- Tekanan pada area yang sakit/ tertekan
- Gangguan permukaan kulit, invasi struktur tubuh, destruksi lapisa kulit/
jaringan

Kriteria Evaluasi :
 Mempertahankan keutuhan kulit
 Menyatakan ketidaknyamanan hilang
 Mencapai [enyembuhan luka sesuai waktu/ penyembuhan lesi terjadi
 Menunjukan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit/ memudahkan
penyembuhan sesuai indikasi
 Integritas kult bebas dari luka tekan

Intervensi :
1. Kaji / catat keadaan luka ( ukuran, warna, kedalaman luka) perhatikan
jaringan nekrotik
R/ : Memberikan informasi dasar adanya kemungkinan kebutuhan tentang
sirkulasi

2. Kaji kulit luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan dan perubahan
warna
R/ : Sebagai data dasar untuk intervensi selanjutnay

3. Anjurkan pasien untuk merubah posisis miki / mika setiap 4 jam

R/ : Meningkatkan sirkulasi dan perfusi jaringan dengan mencegah tekanan
yang lama
4. Lkukan perawatan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari
R/ : Mencegah terjadinya kerusakan kulit lebih lanjut
5. Pertahankan tempat tidur dalam keadaan bersih dan kering
R/ : Menghindari kulit lecet dan terkontamionasi mikroorganisme
6. Tempatkan bantalan air / bantalan lain di bawah siku/ tumit sesuai dengan
indikasi
R/ : Menurunkan tekanan pada area yang peka dan beresiko terjadinya
kersakan kulit
7. Gunakan baby oil / krim kulit 2-3 kali dan setelah mandi
R/ : Melicinkan kulit dan menghindari gatal
8. Kolaborasi dengan dokter untuk therapi anti inflamasi
 R/ : Menghindari infeksi

2. Nyeri berhubungan dengan cedera termal, insisi operasi, kerusakan jaringan

,immobilisasi
Kemungkinan di buktikan oleh :
- Keluhan nyeri
- Ekspresi wajah menahan nyeri
- Perubahan tonus otot
- Perilaku distraksi, melindungi, ansietas. Ketakutan

Hasil yang diharapkan :

- Melaporkan Keadaan bebas dari nyeri
- Nyeri berangsur-angsur berkurang sampai dengan hilang
- Menunjukan ekspresi wajah/ postur tubuh rileks
- Berpartisipasi dalam aktifitas dan tidur/ istirahat tanpa nyeri

Rencana Tindakan :
1. Kaji keluhn nyeri ( lokasi, intrnsitas, lamanya serangan )
R/ : sebagai data daras untuk menentukn intervensi selanjutnya
2. Pertahankan tirah baring slama fase akut
R/ : Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk
menurunkan spasem otot, penekanan pada bagian tubh tertentu dan
memfasilitasi terjadinya reduksi
3. Anjurkan pasien untuk melakukan gerqkan tubuh yang tepat dan batasi
aktifitas selama nyeri
R/ Menghlangkan / mengurangi sterss pada otot dan mencegah trauma lebih
lanjut
4. Anjurkan dan ajarkan klien untuk melakukan teknik visualisasi , relaksasi
R/ : mengalihkan perhatian dan membantu menghilangkan nyeri dan
meningkatkan proses penyembuhan
5. Tinggikan dan dukung ekstermitas yang terkena
R/ : meningkatkan aliran balik vena, meningkatkan edema dan menurunkan
nyeri
6. Lakukan kompres dingin / es 24-48 jam pertama
R/ : Menurunkan edema / pemb4ntukan hematom, menurunkan sensasi nyeri
7. Letakan semua kebutuhan pasien dalam batas yang mudah di jangkau oleh
pasien
R/ : menurunkan resiko pregangan saat meraih
8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi analgetik
R/ : Analgetik dapat mengurangi nyeri
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya sebagian jaringan, lika
terbuka, malnutrisi
Kemungkina di buktikan oleh :
- Tidak dapt di terapkan ; adanya tanda –tanda dan gejala membuat diagnosa
aktual

Kriteria Evaluasi :
- Tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi
- Luka tampak kering dan bersih
- Mencapai penyembuhan luka tepat waktu, bebas eksudat purulen dan demam
- Penyembuhan luka rapat dan baik

Intervensi :
1. Kaji kulit terhadap adanya iritasi, lika terbuka atau robekan kulit
R/ : Mengidentfikasi adanya faktor pencetus masuknya kuman penybab
infeksi
2. Kaji tanda-tnda vital ( suhu, nsdi )
R/ : Sebagai indikator untuk intervensi selanjutnay dari perubahan tanda-tanda
vital
3. Tekankanpentigya cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang
kontak dengan pasien
R/ : Mencegah kontaminasi silang, menekan resiko infeksi
4. Kalau perlu ajnurkan pasien untuk diisolasi sesuai dengan indikasi
R/ : Isolasi dapat dilihat dari luka sederhana/ terbuka sampai komlit untuk
menurnkan resiko kointaminasi silang
5. Lakukan perswtan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari
R/ : Menurnkan resiko infeksi dan mendukung proses openyembuhan
6. Tampung cairanb sisa yang terkontaminasi pada tempat tertentu dalam
ruangan kemudian di buang pada opembuangan yang sudah ditentukan oleh
rumah sakit
R/ : Mencegah penyebatran infeksi di lingkungan rumah sakit
7. Kolaborasi dnegan dokter untuk pemberian antibiotik
R/ : Antibiotik dapa membunuh kuman oenyakit pemyebab infeksi dan
mengurangi penyebat\ran infeksi
4. Intoleransi dalam beraktifitas berhubungan dengan nyeri, imobilisasi, kelemahan
fisik
Kemungkinan di buktikan oleh :
- Kelemahan fisik
- Terpapar luka pada anggota tubuh atau ekstremitas
- Laporan verbal kelemahan/kelelahan

Kriteria Evaluasi :
- Dapat melakukan aktifitas mandiri selama masa perawatan
- Tampak rileks
Intervensi :
1. Kaji respon terhadap aktifitas pasien
R/ : Sebagai parameter untuk menentukan tingkat kemampuan pasien dalam
beraktifitas
2. Kaji Tanda-tamnda vital
R/ : Sebagai indikator terhadap perubahan TTV akibat aktifitas
3. Observasi keluhan pasien selama beraktifitas
R/: Indikator untuk melakukan intervensi selanjutnya
4. Jelaskan pada pasien tentang teknik penghematan energi
R/ : mengurangi dan menghemat penggunaan energi, juga membantu
keseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2
5. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan napas dalam
R/ : Mengurangi tekanan pada salah satu area dengan meningkatkan sirkulasi
perifer
6. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
R/ Mengurangi kelelahan otot dapat membantu mengurangi nyeri, spame dan
kejang.