SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : MUHAMMAD HENRY FEIENDLY
Alamat : Jl.KH.Ahmad Dahlan, Gampong Kampung Belakang
Desa : Kampung Belakang
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kabupaten : Aceh Barat
Adalah benar nama tersebut diatas merupakan calon penerima program Bantuan Stimulan
Perumahan Swadaya (BSPS) Gampong Kampung Belakang Tahun 2021 yang telah diidentifikasi
oleh Fasilitator Lapangan dan di verifikasi oleh Tim Teknis Kabupaten Aceh Barat, maka
dengan ini saya menyatakan :
1. Bahwa Sampai hari ini saya Belum Mampu Berswadaya pada tahun 2021 ini sesuai
dengan ketentuan dalam pelaksanaan peningkatan kualitas (Rehab) Pembangunan
Rumah saya. Untuk itu saya menyatakan Mengundurkan Diri dari Kelompok Penerima
Program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) Gampong Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat Tahun 2021.
2. Bahwa Pernyataan ini saya buat dengan kondisi yang sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun. Jika dikemudian hari terjadi permasalahan akibat
pernyataan ini maka saya siap untuk mempertanggungjawabkanya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Meulaboh, November 2021

Mengetahui, Calon Penerima BSPS

Keuchik Gampong Kampung Belakang Gampong Kampung Belakang

Meterai 10.000

EFFIZAL IDRUS, ST MUHAMMAD HENRY FRIENDLY