SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Ester F. Fendjalang
Usia : 31 tahun
GPA : G2P1A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal 1
April 2021 ditolong oleh:
1. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd. Keb
NIP : 197110261993012003
2. Dukun

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 1 April 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Yulyana Lamers
Usia : 29 tahun
GPA : G3P2A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal
10 April 2021 ditolong oleh:
3. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd. Keb
NIP : 197110261993012003
4. Nama : Yulianti Syam, S.Tr.Keb.
NIP : 199707092020122010

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 10 April 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Novi Kotngoran
Usia : 31 tahun
GPA : G4P3A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal 9
April 2021 ditolong oleh:
1. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd.Keb
NIP : NIP : 197110261993012003
2. Nama : Yulianti Syam, S.Tr.Keb
NIP : 199707092020122010

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal :9 April 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Naomi Triola
Usia : 18 tahun
GPA : G1P0A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal 9
April 2021 ditolong oleh:
1. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd.Keb
NIP : 197110261993012003
2. Nama : Yulianti Syam, S.Tr.Keb.
NIP : 199707092020122010

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 9 April 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Novi Kotngoran
Usia : 41 tahun
GPA : G4P3A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal 9
April 2021 ditolong oleh:
1. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd.Keb
NIP : 197110261993012003
2. Nama : Yulianti Syam, S.Tr.Keb.
NIP : 199707092020122010

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 9 April 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Jois Slarmanat
Usia : 43 tahun
GPA : G4P3A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal
23 April 2021 ditolong oleh:
1. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd.Keb
NIP : 197110261993012003
2. Nama : Agustina Sorlury, Amd.Keb.
NIP : 197808182011012007

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 23 April 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Welminci Kilanmasse
Usia : 18 tahun
GPA : G1P0A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal
24 April 2021 ditolong oleh:
1. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd.Keb
NIP : 197110261993012003
2. Bidan Lis

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 24 April 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Dominggas Lilimwelat
Usia : 24 tahun
GPA : G3P2A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal
29 April 2021 ditolong oleh:
3. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd.Keb
NIP : 197110261993012003
4. Nama : Agustina Sorlury, Amd.Keb.
NIP : 197808182011012007

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 29 April 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Yulyana Torintubun
Usia : 21 tahun
GPA : G3P2A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal
14 Mei 2021 ditolong oleh:
1. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd.Keb
NIP : 197110261993012003
2. Dukun

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 14 Mei 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Agustina Amboki
Usia : 35 tahun
GPA : G5P4A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal
10 Mei 2021 ditolong oleh:
1. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd.Keb
NIP : 197110261993012003
2. Nama : Yulianti Syam, S.Tr.Keb
NIP : 199707092020122010

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 10 Mei 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Lestari Rangratu
Usia : 18 tahun
GPA : G1P0A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal
19 Mei 2021 ditolong oleh:
1. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd.Keb
NIP : 197110261993012003
2. Nama : Yulianti Syam, S.Tr.Keb
NIP : 199707092020122010

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 19 Mei 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Uswatum
Usia : 32 tahun
GPA : G4P3A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal
23 Mei 2021 ditolong oleh:
1. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd. Keb
NIP : 197110261993012003
2. Nama : Agustina Sorlury, Amd.Keb
NIP : 197808182011012007

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 23Mei 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Henderina Batkunda
Usia : 21 tahun
GPA : G2P1A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal
24 Mei 2021 ditolong oleh:
1. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd.Keb
NIP : 197110261993012003
2. Nama : Yulianti Syam, S.Tr.Keb.
NIP : 199707092020122010

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 24 Mei 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Suryani Nanariain
Usia : 42 tahun
GPA : G5P4A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal
25 Mei 2021 ditolong oleh:
1. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd.Keb
NIP : 197110261993012003
2. Dukun

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 25 Mei 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Oktofina Ratuanak
Usia : 28tahun
GPA : G5P4A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal 8
Juni 2021 ditolong oleh:
1. Nama : Dorkas Titirloloby, Amd.Keb
NIP : 197110261993012003
2. Dukun

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 8 Juni 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amran S. Sambonu, AMK
NIP : 197907302006041015
Jabatan : Kepala Puskesmas Adaut

Menerangkan bahwa :
Nama : Rosina Fambrene
Usia : 30 tahun
GPA : G2P1A0

Benar bahwa pasien tersebut mendapat pelayanan persalinan di Puskesmas Adaut pada tanggal
13 Juni 2021 ditolong oleh:
1. Nama : Dorkas Titirloloby
NIP : 197110261993012003
2. Nama : Dominggas Batlayar, Amd.Keb

Dikeluarkan di : Adaut
Pada tanggal : 13 Juni 2021

Mengetahui;
Penolong; Kepala Puskesmas

Dorkas Titirloloby, Amd.Keb Amran S. Sambonu,AMK

NIP : 197110261993012003 NIP : 197907302006041015