No.

Seri : 02s76
SURAT SETORAN PAJAK DAERAH
BEA PEROLEHAN HAKATAS TANAH DAN BANGUNAN
Lembar 1
(ssPD-BPHTB) Untuk Wajib Pajak
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK
PAJAK BUM| DAN BANGUNAN (SPOP PBB)
BADAN PENDAPATAN DAERAH KAdUPATEN SIMALUNGUN
PERHATIAN : Bacalah Petunjuk pengislan pada halaman belakang lembar ini terlebih dahulu

a-rs-v1baran 5. RT/RW:
w7 ,//>
1, Nomor Obyek Pa iak (NoP) PBB I I
2. Letak Tjnah dan atau
3. Kelurahan/Desa 4. RTIRW
5.ffi;ffi-
PBB
Luas NJOP PBB / m2
Uraian (Diisi luas Tanah dan atau bangunan (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun Luas x NJOP PBB / m2
yang haknya diperoleh) terjadinya perolehan hak/Tahun...)
(Bumi)
Tanah IZ m2l 9lRp. 24.M, ^ 11 lRp. AO ^e*),(Wt,
Bangunan Ig 10f Rp. 4tq-Ob.- l1:llRp. cE ^ de'A.Ifr.
NJOP PBB 13 ap.
t t6.Bbb.M,"
15. Jenis perolelian hak atas tanah dan atau bangunan

16. NomorSertifikat: M , -1
:
W | 14. Harga transaksi/ Nilai Pasar : Rp.
78
C. PERHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan perhitungan Wajib pajak)
1 Nilai Perolehan Objek Pajak (NJOP) memperhatikan nilai pada B. 13 dan B. 14 1 -+ Rp. u6, 456"&
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2.
->Rp.60.W-e
3. Nilai perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) AngKal-angKaz 3. + ap.fi.8lb"od,
4. Bea Perolehan HakAtas Tanah dan Bangunan yang terhutang 5% x angka 3 4. -+ Rp. 2.&4l.Re-
D. Jumlah Setoran berdasarkan

b STPD BPHTB/SKPDB KURANG BAYAR/SKPDB

I I KURANG BAYAR TAMBAHAN-) Nomor: Tanggal :

Rek.Kas Umum Daerah Kab. Simalungun PT. BANK NEGARA tNDoNEstA (Thk) ss4646011

Rp. 2.Ult, W.
(Berdasa*an perhittmgan c,4 dan pilihan di D)

MENGETAHUI: rifikasi Berkas * Telah dibayarkan

ffirst*.:.!!,.:w/
.WAJIB PAJAK PENYETOR
Pf NDAPATAN DAERAH pada Bank / Bendahara
lPt\TEN SIMLUNGUN

t )'*

MIDI hn
v-" l* h/trr/1,<r
''-t-'tt,
lnar.
va,

mm
Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama ngkap, Stempel dan tanda tangan Nama lengkap, Stempel dan tanda tangan

diisi oreh Nomor Dokumen :

l:ny€
BADAN PENDAPATAN DAERAH
NOP PBB baru :
EU :!-.'! \eE E^^G
tr