KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Biodata
1). Identitas bayi: Nama, jenis kelamin, BB, TB, LK, LD.
2). Identitas orang tua: Nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat.
3). Keluhan utama: BB < 45 cm, LD < 30 cm, LK < 33 cm, hipotermi.
4). Riwayat penyakit sekarang.
5). Riwayat penyakit keluarga.
6). Riwayat penyakit dahulu.
2. Pemeriksaan fisik
a. Ibu
- Riwayat kehamilan dan umur kehamilan.
- Riwayat persalinan dan proses pertolongan persalinan yang dahulu dan sekarang.
- Riwayat fisik dan kesehatan ibu saat pengkajian.
- Riwayat penyakit ibu.
- Psikososial dan spiritual ibu.
- Riwayat perkawinan.
b. Bayi
- Keadaan bayi saat lahir; BB < 2500 gr, PB < 45 cm, LK 33 cm, LD < 30 cm.
- Inspeksi
1. Kepala lebih besar daripada badan, ubun-ubun dan sutura lebar.
2. Lanugo banyak terdapat pada dahi, pelipis, telinga dan tangan.
3. Kulit tipis, transparan dan mengkilap.
4. Rambut halus, tipis dan alis tidak ada.
5. Garis telapak kaki sedikit.
6. Retraksi sternum dengan iga
7. Kulit menggantung dalam lipatan (tidak ada lemak sub kutan).
- Palpasi
1. Hati mudah dipalpasi.
2. Tulang teraba lunak.
3. Limpa mudah teraba ujungnya.
4. Ginjal dapat dipalpasi.
5. Daya isap lemah.
6. Retraksi tonus – leher lemah, refleks Moro (+).
- Perkusi
- Auskultasi
1. Nadi lemah.
2. Denyut jantung 140 – 150 x/menit, respirasi 60 x/menit.
1) Sirkulasi
Nadi apikal mungkin cepat / tidak teratur dalam batas normal (120 sampai 160
dpm) murmur jantung yang dapat menandakan duktus arteriosus paten (PDA)
2) Makanan / Cairan
Berat badan kurang dari 2500 g
3) Neurosensori
Tubuh panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut
Ukuran kepala besar dalam hubungan dengan tubuh : sutura mungkin mudah di
gerakan, fontanel mungkin besar / terbuka lebar
Umumnya terjadi edema pada kelopak mata, mata mungkin merapat
Reflek tergantung pada usia gestasi
4) Pernafasan
Apgar score mungkin rendah
Pernafasan dangkal, tidak teratur, pernafasan diafragmatik intermiten (40-60
x/mnt) mengorok, pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal subternal,
sianosis ada.
Adanya bunyi ampelas pada auskultasi, menandakan sindrom distres pernafasan
(RDS)
5) Keamanan
- Suhu berfluktuasi dengan mudah
- Menangis mungkin lemah
- Wajah mungkin memar, mungkin kaput suksedaneum
- Kulit transparan
- Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh
- Ekstremitas tampak edema
- Garis telapak kaki terlihat
- Kuku pendek
6) Seksualitas
Persalinan / kelahiran tergesa-gesa
Genetalia ; Labia minora lebih besar dari labia mayora dengan kritoris menonjol
testis pria tidak turun, rugae mungkin banyak / tidak ada pada skrotum
7) Data Penunjang :
- Pengobatan :
- Cettrazidine 2 x 75 mg
- Aminophylin 2 x 0,15 /IV
- Mikasin 2 x 10 mg
- Aminosteril 15 cc
- Perhatian Khusus:
- O2
- Observasi TTV
- Laboratorium
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi, sianosis, apnea.
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan
perkembangan otot, penurunan energi / kelelahan.
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan produksi
surfaktan.
d. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar Hb dalam darah.
e. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang
koordinasi reflek mengisap dan menelan.
f. Resiko tinggi hipotermia berhubungan dengan perkembangan SSP imatur, ketidak
mampuan merasakan dingin berkeringat.
g. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan respon imun imatur, prosedur invasif
h. Kurang Pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
keadaannya anaknya
i. Ketakutan orang tua berhubungan dengan takut akan kehilangan anaknya
j. Ansietas orang tua berhubungan dengan prognosis penyakit anaknya
3. Intervensi Keperawatan
a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Rencana Tujuan Intervensi Rasional
Setelah diberikan asuhan 1. Observasi pernafasan 1. Mengetahui frekuensi,
keperawatan selama 1x24 seperti cuping hidung, pola,suara napas
jam diharapkan pertukaran dispnea, dan ronkhi pasien
gas pasien kembali normal 2. Observasi status 2. Mengkompensasi
dengan kriteria hasil: jantung penurunan
1. Tidak terdapat dispnea (frekuensi,pola,suara kontraktilitas
2. Nilai AGD dalam jantung) ventrikuler
rentang normal 3. Observasi pemberian 3. Meningkatkan volume
3. Pasien tidak sesak lagi oksigen dan catat sekuncup,
4. Tidak terjadi sianosis setiap jam ubah sisi memperbaiki
alat setiap 3-4 jam kontraktilitas dan
4. Pantau warna kulit penurunan kongesti
dan mukosa bibir 4. Mencegah pasien
menjadi sianosis dan
tetap mempertahankan
suhu tubuh pasien
dalam keadaan hangat
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan produksi surfaktan.
Rencana Tujuan Intervensi Rasional
Setelah diberikan asuhan 1. Observasi pernapasan 1. Mengetahui status
keperawatan selama 3 x 24 klien: suara napas, pernapasan klien
jam diharapkan saluran napas frekuensi napas 2. Membantu pengeluaran
klien bersih, dengan kriteria 2. Lakukan fisioterapi dada sekret
hasil: dengan menepuk-nepuk 3. Membantu mengeluarkan
1. Tidak terdengar suara dada atau punggung sekret dan melancarkan
napas tambahan pasien dengan 2 jari jalan napas pasien
ronchi perawat
2. Tidak terdapat sekret 3. Kolaborasi suction untuk
3. Pasien dapat bernapas mengeluarkan sekret
dengan lega pada pasien
4. Implementasi
Pelaksanaan keperawatan adalah langkah keempat dalam proses keperawatan dengan
melaksanakan tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan
yang telah disusun.
5. Evaluasi :
a) Pertukaran gas kembali normal
b) Pola napas kembali normal
c) Jalan napas pasien bersih
d) Perfusi jaringan pasien kembali normal
e) Bayi dapat menunjukan penambahan berat badan (2x 20-30 gr/hr)
f) Suhu aksila bayi tetap dalam rentang normal untuk usia pasca konsepsi
g) Bayi tidak mengalami infeksi
h) Pengetahuan orang tua bertambah tentang kondisi anaknya
i) Orang tua tidak cemas saat merawat anaknya
j) Orang tua tidak mengalami ketakutan saat mengetahui kondisi anaknya
DAFTAR PUSTAKA