FORM PEMAKAIAN ALAT P3K

OBAT YG
TGL NAMA DIVISI KETERANGAN/KELUHAN
DIGUNAKAN

PENANGGUNG JAWAB
 FORM AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

DIVISI : AUDITOR :
BULAN :

JENIS ALAT PELINDUNG DIRI(APD)

NO SEPATU KETERANGAN
MASKER SARUNG GOOGLE
TANGAN BOOTS

Keterangan

Jika Ya beri tanda (V) jika tidak beri tanda (X)

PENANGGUNG JAWAB
FORM KELAYAKAN DAN KESEDIAAN APD DLL

PENANGGUNG JAWAB
 FORM MONITORING SOP

PENERAPAN SOP KETERANGAN/ALASAN

NO DIVISI BULAN
SESUAI TIDAK SESUAI

Keterangan
jika sesuai beri tanda (v) dan tidak sesuai beri tanda (v) serta berikan alasan

PENANGGUNG JAWAB
 DAFTAR IDENTIFIKASI PENILAIAN BAHAYA DAN ASPEK LINGKUNGAN DIBUAT OLEH :

PT SKINSOL
DISETUJUI OLEH :
DIVISI :

KONDISI RESIKO SAAT INI

PROBABILITY/ PELUANG KEJADIAN

ACCEPTABLE/ DAPAT DITERIMA

PENGENDALIAN
NO AKTIFITAS ASPEK LINGKUNGAN DAMPAK LINGKUNGAN

LDR REQUIREMENT/PPL
TAMBAHAN(DIUSULKAN)

SEVEIRY/ KEPARAHAN
TIDAK NORMAL

RISK/ RESIKO
DARURAT
NORMAL
NO
TGL TERBIT
REVISI
HALAMAN

KETERANGAN
SURAT IZIN PEKERJAAN

Nomor Tanggal
KLASIFIKASI PEKERJAAN
ALAT BERAT £
KERJA PANAS £ KERJA LISTRIK £ KETINGGIAN £ PERPIPAAN TANGKI
B. INFORMASI PEKERJAAN
PEKERJAAN DAFTAR PEKERJA
LOKASI ENGINEER
AREA SURVEYOR
NAMA MANAJER AREA OPERATOR ALAT BERAT
TELP MANAJER AREA RIGGER
NAMA PEMOHON TEKNISI ELEKTRIK
TELP PEMOHON MEKANIK
PENGAWAS WELDER
TELP PENGAWAS FITTER
PETUGAS K3 TUKANG BANGUNAN
TELP PETUGAS K3 TUKANG KAYU
PERUSAHAAN PEMOHON LAINNYA
C. PERLENGKAPAN KERJA
ALAT JUMLAH MESIN JUMLAH MATERIAL JUMLAH

D. KESELAMATAN KERJA
NO AKTIVITAS POTENSI BAHAYA LANGKAH AMAN KERJA

E. PERALATAN KESELAMATAN

F. VALIDASI IZIN KERJA

IZIN DIBERIKAN
MULAI JAM :
SAMPAI JAM :
DISIAPKAN
PEMOHON
NAMA :
TANGGAL :
 RUANG TERBATAS GALIAN

DAFTAR PEKERJA JUMLAH

NEER
EYOR
ATOR ALAT BERAT
ER
ISI ELEKTRIK
ANIK
DER
R
NG BANGUNAN
NG KAYU
NYA

ALAT BERAT JUMLAH

GKAH AMAN KERJA