Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
UJUNGJAYA
JL. Raden Ali Sadikin KM V No 02 Ujungjaya _ Sumedang 45383
No Telp ( 0233 ) 8667264 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa pasien
Nama :
Usia :
Alamat :
Diagnosa :
Menyatakan bahwa yang bersangkutan dirawat di UPTD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya
sejak tanggal………………….. sampai dengan tanggal ………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujungjaya,…………………… 2021
Dokter Puskesmas

……………………………………………………….
NIP :

Anda mungkin juga menyukai