PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 PENUKAL
Jl. sekayu- Sp Belimping desa mangku negara Kec. Penukal
Kabupaten PALI Sumatera Selatan kode pos 31251 e-mail: sman2penukal@gmail.com
SURAT IZIN SEKOLAH
Nomor : 421.5/ /SMAN2-PNK/XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Agama :
Alamat :
Merupakan Orang Tua /Wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Agama :
Alamat :
Asal Pangkalan :
Asal Kwarran :

Dengan ini menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Jambore
Daerah VIII Sumatera Selatan Tahun 2021 yang dilaksanakan pada 24 – 30 November 2021 bertempat di
Bumi Perkemahan Gandus Kwartir Daerah Sumatera Selatan, Kota Palembang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya serta tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

................................., ........................ 2021

Hormat Saya,

(Nama Orang Tua / Wali)