SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Raden Siti Tasya Maulani Rahman

Alamat : Kp.Pasanggrahan Tonggoh, RT/RW: 04/04, Des: Cilawu, Kec:

Cilawu, Kab: Garut

Nama Sekolah/Universitas : STIKes Karsa Husada Garut

Nomor Hp dan WA : 081214364487

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa semua

dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dibuktikan keasliannya.Apabila
ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang sayasampaikan,
maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksiberupa pembatalan Beasiswa
GYA.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat untuk digunakan secara
semestinya dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

02, November 2020

(Raden Siti Tasya Maulani Rahman)