Pemeriksaan dan Diagnosis Banding DBD

Rahma Novitasari, 0806320830

Gambaran klinis penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus dengue ini sering tidak khas, dapat menyerupai penyakit
flu, demam tifoid, demam chikungunya, leptospirosis, malaria dan berbagai penyakit lain. Manifestasi klinis akibat infeksi virus
dengue ini dapat menyebabkan keadaan yang beranekaragam, mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak
spesifik (undifferentiated febrile illness), demam dengue (DD) atau bentuk yang lebih berat yaitu demam berdarah dengue
(DBD) dan sindrom syok dengue. Untuk mengantisipasi agar diagnosis DBD dapat ditegakkan dengan segera, diperlukan
pemahaman imunopatogenesis penyakit DBD, pemeriksaan laboratorium yang tepat dan interpretasi yang didapat dari hasil
laboratorium untuk melengkapi gejala klinis yang ada.

Pemeriksaan Laboratorium
1. Hemoglobin (Hb)
Hemoglobin adalah molekul yang terdiri dari 4 kandungan haem (berisi zat besi) dan 4 rantai globin (alfa,beta,gamma, dan
delta), berada di dalam eritrosit dan bertugas utama untuk mengangkut oksigen. Nilai normal Hb wanita 12-16 gr/dL, pria 14-18
gr/dL, anak 10-16 gr/dL, dan bayi baru lahir 12-24 gr/dL.1

2. Hematokrit (Ht)
Merupakan perbandingan bagian dari darah yang mengandung eritrosit terhadap volume seluruh darah atau volume sel darah
merah dalam 100 ml/dL keseluruhan darah, atau eritrosit dalam seluruh volume darah yang dihitung dalam %. Semakin tinggi
presentase Ht berarti konsentrasi darah semakin kental, diperkirakan banyak plasma darah yang keluar dari pembuluh darah
berlanjut hingga keadaan syok hipovolemik. Nilai normal HMT anak 33-38%, pria 40-54%, dan wanita 38-47%.1,2 Pada DBD,
kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada
hari ke-3 demam.3

3. Leukosit
Merupakan sel darah putih yang diproduksi oleh jaringan hemopoetik untuk jenis bergranular (polimorfonuklear) dan
jaringan limfatik untuk jenis tak bergranula (mononuklear), berfungsi dalam sistem pertahanan tubuh terhadap infeksi. Nilai
normal leukosit pada dewasa 4500-11.000/mm3, bayi/anak 9000-12.000/mm3, dan bayi baru lahir 9000-30.000/mm3. Pada DBD,
leukosit dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya
limfosit plasma biru (LPB) >15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. 3LPB merupakan reaktif limfosit
dari limfoid yang muncul sebagai respon imun nonspesifik terhadap antigen, infeksi, toksin, ataupun sitokin. Limfosit plasma biru
merupakan limfosit atipik yang khas pada DBD. LPB berbentuk bulat tetapi adakalanya berbentuk amuboid, sitoplasma tampak
gelap dengan vakuolisasi.4

4. Pemeriksaan Hitung Leukosit

Pemeriksaan terhadap keadaan leukosit dilakukan dengan melakukan hitung jenis leukosit. Pemeriksaan ini dilakukan
pada bagian sediaan yang cukup tipis dengan penyebaran leukosit yang merata, pemeriksaan dimulai dari pinggir atas sediaan dan
berpindah ke arah pinggir bawah dengan menggunakan mikromanipulator mikroskop. Setelah mencapaipinggir bawah sediaan,
geserlah lapang pandang ke arah klanan, kemudian ke arah pinggir atas lagi dan seterusnya sampai 100 sel leukosit terhitung
menurut jenisnya. Selain melakukan hitung jenis leukosit, perlu pula kelainan morfologi yang mungkin dijumpai pada inti dan
atau sitoplasma leukosit.
Jenis leukosit % …/uL
Basofil 0-1 0-100
Eosinofil 1-3 50-300
Batang 1-5 50-500
 Segmen 50-70 2500-7000
Limfosit 20-40 1000-4000
Monosit 1-6 50-600

Hasil pemeriksaan hitung jenis leukosit terhadap 100 sel hanya bermakna bila jumlah leukosit dalam keadaan normal
yaitu antar 5000-10000/uL darah. Pada keadaan dimana jumlah leukosit meningkat (leukositosis) hitung jenis leukosit dilakukan
terhadap lebih dari 100 sel. Hitung jenis sel dilakukan terhadfap 200 sel bila jumlah leukosit antara 10.000-20.000/uL, terhadap
300 sel bila jumlah leukosit antara 20.000-20.000/uL dan terhadap 400 sel bila jumlah leukosit lebih dari 50.000/uL.

5. Trombosit
Platelet atau trombosit adalah fragmen dari megakaryosit yang dibentuk di sum-sum tulang. Bersirkulasi di darah dengan
rentan waktu 8-12 hari hingga diambil oleh limpa. Platelet sangat esensial terhadap hemostasis dan pembekuan darah. Platelet
count dapat dilakukan secara pengamatan secara mikroskopik. Penurunan sampai di bawah 100.000/microliter menandakan
terjadinya perdarahan dan hambatan pembekuan darah.1 Pada DBD, umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.3

6. Laju Endap Darah (LED)

Merupakan kecepatan penurunan eritrosit dalam tabung Westergren atau Wintrobe setelah satu jam. Kecepatan pengendapan
sangat dipengaruhi oleh kemampuan eritrosit membentuk rouleux. Eritrosit akan membentuk rouleux formation dan mengendap
bila dibiarkan di dalam tabung. Pada keadan infeksi atau inflamasi perubahan protein dalam darah mempercepat pembentukan
rouleux (gumpalan sel-sel darah merah yang disatukan bukan oleh antibodi atau ikatan kovalen, tetapi semata-mata oleh gaya tarik
permukaan). Apabila proporsi globulin terhadap albumin meningkat, atau apabila kadar fibrinogen sangat tinggi, pembentukan
rouleaux juga meningkat dan kecepatan pengendapan juga meningkat. Konsentrasi makromolekul asimetrik yang tinggi di dalam
plasma juga meningkatkan pembentukan rouleaux. 5
Nilai normal LED pada laki-laki adalah 0-15 mm/jam, perempuan 0-20 mm/jam, anak 0-10 mm/jam. Sebagai petunjuk kasar,
LED pada laki-laki seyogyanya separuh dari usianya dan pada perempuan, separuh usia pasien ditambah sepuluh. Metode
Westergren biasanya di rekomendasikan sebagai metode standar karena kesederhanaan dan reproduksibilitasnya. LED bukan
merupakan suatu diagnostik terhadap penyakit tertentu tetapi merupakan indikasi terjadinya suatu proses yang sedang terjadi.
Peningkatan LED menyertai sebagian besar penyakit peradangan , baik yang local maupun sistemik, dan terjadi saat proses
peradangan kronis mengalami eksaserbasi akut. perlu ditekankan bahwa LED yang normal tidak dapat digunakan untuk
menyingkirkan penyakit, namun sebagian besar penyakit peradangan akut dan kronis serta neoplasma berkaitan dengan
peningkatan LED. 5,6

7. C- Reactive Protein (CRP)

Dibentuk di hepar dan muncul dalam darah pada kerusakan jaringan akibat infeksi atau inflamasi. CRP merupakan acute
phase reactant yang sangat sensitif. Nilai normal CRP adalah < 0.8 mg/dL, bahan pemeriksaan adalah serum yang berasal dari
darah beku. 7

8. Procalsitonin (PCT)
Merupakan prekusor peptida dari hormon kalsitonin, terdiri atas 116 asam amino dan dihasilkan oleh sel parafolikular tiroid
dan sel neuroendokrin paru dan intenstin. Kadar prokalitonin orang sehat adalah dibawah 0.1 ng/ml. Peningkatan kadar
prokalsitonin disebabkan respon stimulus proinflamasi terutama karena bakteri namun peningkatan tidak terlihat begitu signifikan
pada infeksi virus atau inflamasi non infeksius. 6

9. Imunoserologi pada DBD :3

 IgM: terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari.
  IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2.

10. Protein/albumin dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.

11. SGOT/SGPT dapat meningkat.
12. Ureum, kreatinin ditemukan bila terdapat gangguan fungsi ginjal.

Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan
teknik RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologis
yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, IgM maupun IgG lebih banyak.

Pemeriksaan Serologis
Tes serologi merupakan jenis pemeriksaan yang paling sering dilakukan. Uji serologis yang klasik adalah uji hambatan
hemaglutinasi, uji pengikatan komplemen dan uji netralisasi. Uji yang lebih modern adalah enzyme linked immunosorbent assay
(ELISA) , immunoblot dan immunochromatography. Diantara uji klasik, uji netralisasi sebenarnya merupakan uji yang terbaik,
akan tetapi tekniknya sulit sehingga jarang dipakai. Uji hambatan hemaglutinasi dan uji pengikatan komplemen lebih mudah
dilakukan tetapi lebih tidak spesifik. Hasil yang positif hanya menunjukkan bahwa pasien sedang atau baru saja terinfeksi oleh
Flaviviridae dan tidak dapat memastikan apakah penyebabnya virus Dengue, apalagi serotipe tertentu. Hal ini disebabkan oleh
adanya reaksi silang antara anggota Flavivridae dan antar tipe virus Dengue. WHO pernah menggunakan uji hambatan
hemaglutinasi sebagai standar untuk mengklasifikasikan respons antibody menjadi respons primer ( infeksi primer ), respons
sekunder (infeksi sekunder ) dan bukan Dengue. Untuk itu diperlukan pengambilan bahan paling sedikit dua kali yaitu serum fase
akut dan serum fase konvalesens ( menjelang pasien pulang ) dengan jarak minimal 7 hari. Oleh karena itu tes ini agak sulit untuk
digunakan serbagai panduan pemberian terapi pada kasus-kasus yang meragukan. Untuk diagnosis cepat pada fase akut sehingga
dapat dijadikan panduan terapi telah dikembangkan metode ELISA, immunoblot dan immunochromatography. Berikut ini adalah
bagan interpretasi menurut WHO dengan menggunakan uji hambatan hemaglutinasi.8

Tes Tourniquet atau Rumple Leed Test

Test ini bersifat non invansif untuk mendiagnosa dini DBD, penggunaannya dengan cara mengobstruksi aliran vena,
sehingga pada bagian distal lengan akan diperoleh gambaran petechie. Meskipun cara ini mudah dan sarana yang ada dapat
mudah diperoleh, namun cara ini mengalami kelemahan diantaranya : dapat di lihat untuk panas setelah 3 hari dimana trombosit
telah berkurang, prosedur yang dijalani sangat tidak nyaman bagi pasien terlebih pada anak-anak. Uji bendung/Tes
Tourniquet/Rumpel Leede test untuk melihat kapiler yang rapuh, tes ini digunakan untuk menemukan kencenderungan terjadinya
perdarahan yang mengidentifikasikan thrombositopenia. WHO menyatakan tes ini penting sebagai diagnosis terjadinya DBD, tes
ini positif jika terdapat 10 atau lebih petekie per cm persegi.

Pemeriksaan Radiologis3
 Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat,
efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus
kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.
Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti: nyeri
kepala, nyeri tulang belakang, dan perasaan lelah.

Kriteria Diagnosis3
Demam Berdarah Dengue (DBD). Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini
dipenuhi:3
• Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
• Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut:
 Uji bendung positif.
 Petekie, ekimosis, atau purpura.
 Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain.
 Hematemesis atau melena.
• Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul)
• Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut:
 Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin.
 Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
 Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

Dari keterangan diatas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD adalah ditemukan kebocoran plasma pada
DBD.

Diagnosis Banding
Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan demam tifoid, campak, influenza,
chikungunya dan leptospirosis.

Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue3

Untuk menentukan penatalaksanaan pasien infeksi virus dengue, perlu diketahui klasifikasi derajat penyakit seperti tertera pada
tabel dibawah ini:
Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue
DD/DBD Derajat* Gejala Laboratorium
DD Demam disertai 2 atau lebih tanda: sakit • Leukopenia Serologi
kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, artralgia. • Trombositopenia, tidak ditemukan Dengue Positif.

bukti kebocoran plasma.

DBD I Gejala di atas ditambah uji bendung positif. • Trombositopenia (<100.000/ul),
bukti ada kebocoran plasma.
DBD II Gejala di atas ditambah perdarahan spontan. • Trombositopenia (<100.000/ul),
bukti ada kebocoran plasma.
DBD III Gejala di atas ditambah kegagalan sirkulasi • Trombositopenia (<100.000/ul),
(kulit dingin dan lembab serta gelisah). bukti ada kebocoran plasma.
DBD IV Syok berat disertai dengan tekanan darah • Trombositopenia (<100.000/ul), bukti
dan nadi tidak terukur. ada kebocoran plasma.
*
DBD derajat III dan IV juga disebut sindrom syok dengue (SSD).
Tanda dan Gejala
Selain tanda dan gejala yang ditampilkan berdasarkan derajat penyakitnya, tanda dan gejala lain adalah :
- Hati membesar, nyeri spontan yang diperkuat dengan reaksi perabaan.
- Asites
- Cairan dalam rongga pleura ( kanan )
- Ensephalopati : kejang, gelisah, sopor koma.
Gejala klinik lain yaitu nyeri epigastrium, muntah – muntah, diare maupun obstipasi dan kejang – kejang.

Daftar Pustaka
1. Wilson DD. Manual of Laboratory and Diagnosis Tests. New York: Mcgraw-Hill; 2008. p. 619-23
2. Anonim. Hematokrit. Available from : http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=1783
3. Suhendro, Leonard N, Khie C, Herdiman TP. Demam Berdarah Dengue. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III.
Edisi V. Jakarta: InternaPublishing, 2009. Hal: 2775-6.
4. Nany. Limfosit Plasma Biru.. 2007. Available from :
http//www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6241/1/057027008.pdf
5. Sacher RA. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Edisi 11. Jakarta: EGC. 2004.p.62-3.
6. Provan D and Krentz A. Oxford Handbook Clinical and Laboratory Investigation. 447-49
7. Nabili S. C- Reactive Protein. Available from : http://www.medicinenet.com/c-reactive_protein_test_crp/article.htm.
8. Wiradharma D. Diagnosis Cepat Demam Berdarah Dengue. Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Available from
http://www.univmed.org/wp-content/uploads/2011/02/Vol.18_no.2_3.pdf