Estimado y Examen mental

A. Datos generales del paciente

1. Sexo: Masculino

2. Religión: Pentecostal

3. Diagnostico médico: Depresión mayor con psicosis

4. Plan médico: Reforma de Salud

A. Historial presente

1. La condición del siguiente paciente comenzó hace más de 20 años. Según especifica

el expediente.

2. El paciente presenta una serie de signos y síntomas tales como agresividad,

alucinaciones, cambios en el estado de ánimo, cambios en patrón alimenticios, ideas

repetidas sobre el suicidio o la muerte y hasta llego a presentar dolor de cabeza, y

molestias digestivas.

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A. Historial pasado

1. El paciente era tan solo un niño cuando su condición comenzó a desarrollarse. El

paciente no recuerda ni logra describir sucesos o actividades que realizaba su niñez y

su expediente no alberga ninguna información previa.

2. Se le hospitalizó varias veces ciertas de estas en el Hospital Estatal Psiquiátrico de

Rio Piedras. El expediente indica que se fue ingresado más de 10 veces en este mismo

año en dicha institución y en otras que no son previamente mencionadas. Expediente

no especifica fecha para las hospitalizaciones previas. La razón por la cual se

hospitalizo fue que el paciente recayó en su condición y no podía ser controlado por

su hermana quien cuidaba de él.

A. Historial personal y social

1. El paciente aparenta estar apto para tomar decisiones pero cuando abundamos y

conocemos al paciente nos podemos dar cuenta que no está capacitado para tomar

decisiones importantes en su vida. Si fuera una decisión que no conlleve mucha

responsabilidad, como las comunes de nuestro diario vivir, entonces el paciente las

toma con seguridad. Como por ejemplo actividades recreativas, aseo personal,

alimentación, medicamentos y cualquier ayuda que se le solicite.

2. Creencias sobre su condición, el paciente verbaliza y reconoce estar enfermo y

escuchar voces que lo afectan en su diario vivir. Este indica todos los días que se va

del hospital que ya está bien, solo por apariencia porque él sabe que no es cierto y lo

llega a verbalizar.

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 3. En todo un día normal el paciente come sus tres comidas en gran abundancias y en

ciertas ocasiones solicita más comida. Este requiere de una dieta baja en sal debido a

condición de hipertensión. Paciente verbaliza que se baña y se mantiene aseado la

mayoría del tiempo, su apariencia así lo evidencia. Le gusta participar de actividades

recreativas como jugar domino, baloncesto y participar en los picnic que se realizan

en el patio. En el presente no utiliza sustancias como drogas, alcohol o cigarrillos

pero si en un pasado los utilizo en gran cantidad. Paciente refiere no dormir bien

debido a que escucha voces que le indican que se golpee y que se haga daño. Le gusta

ver televisión, se la pasa haciendo maldades a sus compañeros y jugar domino.

Utiliza medicamentos como Seroquel el cual en ciertas ocasiones lo confunde y le

provoca mareos, Ativan mantiene al paciente tranquilo lo cual a veces no le permite

realizar la actividades que le agradan debido a sueño, cansancio y debilidad, dicho

medicamento también afecta su sistema urinario ya que el paciente presenta

infecciones concurrentes de orina. Vistaril es otro de los medicamentos utilizados este

provoca cierto dolor de cabeza en el paciente, dichos síntomas son verbalizados por el

propio paciente mientras se realizaba la entrevista o cuando realizaba cualquier

actividad en el hospital. Según expediente el paciente recibe cupones del gobierno y

utiliza el plan médico de este.

A. Historial Escolar
 1. El paciente alcanzó estudiar hasta el segundo grado.

2. Presentaba conductas inaceptables de agresividad en la escuela, el paciente mismo lo

verbaliza y recuerda maldades y travesuras que le gustaba hacer a sus compañeros.

A. Historial de trabajo

1. Indica haber trabajado en construcción por muchos años pero no especifica cuantos.

2. Su función era como albañil

3. Paciente refiere no tener jefe ya que trabajaba por su propia cuenta.

4. Fue desempleado debido a sus hospitalización relacionado a su condición ya no podía

realizar los trabajos asignados o necesarios.

5. En la actualidad el paciente se encuentra desempleado

A. Historial Militar

1. Nunca participó en algún campo militar

2. No es pensionado

A. Historial sexual

1. Hombre: expediente no especifica si ha tenido relaciones sexuales, ningún

medicamento inhibe la eyaculación ni el paciente lo verbaliza, no hay evidencia de

desviaciones o de abuso sexual. Según el paciente, este ha tenido hijos y estuvo

casado.

A. Historial familiar
 1. El paciente vive con su hermana, su madre y padre murieron y es el menor de 6 hijos

los cuales solo queda su hermana según el expediente. El paciente verbaliza que su

madre murió y que no sabe quién es su padre, que tiene hijos y vive con ellos en New

York y que su esposa murió.

A. Examen Mental

1. Apariencia general y comportamiento

El paciente en general físicamente se ve saludable y bien cuidado. Su

expresión facial es ruda y de agresividad por cierto momentos y en otros es

amable y protege sus demás compañeros. No presenta problemas motores, de

postura ni tiene algún tic nervioso. No mostró resistencia en ningún momento

a la entrevista y colaboro respondiendo cada pregunta.

2. Campo de pensamiento

El paciente presenta y aparenta tener excelente memoria, puede relatar hechos

del pasado, como también esta consiente de los que acaban de suceder.

3. Si responde

Sus comunicados son de forma coherente y mediante narra sucesos pasados o

historial de su familia sus palabras tienen lógica y se muestra seguro de lo que dice.

4. Si presenta
 El paciente no presenta Ecolalia, ni afasia, pero por su acostumbrada forma de

vida si posee ciertos neologismos que menciono en varias ocasiones mientras se

realizaba la entrevista.

5. Expone orientación del cliente en tiempo, lugar y espacio.

Paciente se en encuentra alerta, consiente y orientado en tiempo, lugar y

espacio. Puede mencionar que día es, hora, fecha y en donde se encuentra.

6. Señala como se encuentra su:

a. Afecto- en ocasiones parece estar enojado y no apreciarse a si mismo como

persona

b. Si es embotado- el paciente tiene diferentes expresiones, reacciona según el

suceso que este aconteciendo.

c. Animo- el paciente presenta muchos cambios de ánimo, en ciertas ocasiones

pareciera estar molesto, rabioso o rencoroso y se le es muy fácil de un

momento a otro reírse y mostrarse contento ante la gente.

d. Modo de expresión- El paciente en general tiene un buen vocabulario, se

expresa claro, con respeto y de forma que cualquiera lo pueda entender.

1. Contenido Mental, señale y ofrezca ejemplos

a. Delirios- el paciente no presenta delirios en el momento ni se encontró

evidencia en el expediente.

b. Alucinaciones- Paciente presenta alucinaciones auditivas, escucha voces que

le indican que se golpee y se haga daño el mismo. Esto provoca que el

Paciente se ponga inquieto, ansiosos y comienza a golpear primeramente la

cabeza con la pared o con el primer objeto que encuentre.

c. Ideas de referencia- el paciente no presenta síntomas de ideas de referencia,

esta consiente de la realidad.

 d. Ilusiones- paciente no presenta ilusiones su capacidad para diferenciar en

fantasía o realidad aparentan estar en excelentes condiciones.

e. Despersonalización- en ciertos momentos el paciente cambia de personalidad

y se enoja, esto es producto de las alucinaciones que escucha. Puede llegar a

controlarse rápido.

1. Tipos de memoria

a. Comportamiento sensorial e intelectual- el paciente logra retener información

y utilizarla de manera coherente para ocasiones futuras. Puede hacer cálculo y

es excelente en las matemáticas, verbaliza ser su materia favorita. Se logró

captar su atención en todo momento, prestaba mucho interés y respondía a

instrucciones dadas. Se concentraba en lo que estaba realizando y no le

agradaba que alguien lo interrumpiera. Trataba de no distraerse para no perder

de percepción lo que estaba realizando.

b. Introvisión y Juicio- El paciente está consciente de su enfermedad y sabe que

tiene alucinaciones, las cuales debe controlar. Piensa de si mismo que es un

hombre excelente y que su estadía en la institución no va a durar mucho

porque él va a engañar a todos diciendo que ya no oye las voces que le indican

que se golpee.

Referencias
• Cesar Borobia Fernández, Ana de la Puebla Pinilla A.d. (2007) Valoración médica y
jurídica de la incapacidad laboral

• http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Guias%20de%20Salud/Guia%20sobre

%20salud%20mental/Psicosis%20afectivas/Paginas/depresion.aspx

• http://books.google.com/books?

id=SchTHAAACAAJ&dq=examen+mental&hl=es&ei=1AP1TL2MIL88AaLs8zuBQ&s

a=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CCgQ6AEwAA

• Expediente del cliente, Hospital Psiquiátrico Estatal de Rio Piedras

• http://books.google.com/books?

id=gS0_Et5imI4C&pg=PA297&dq=seroquel&hl=es&ei=gZz3TMPOJIP88AaK_NHuB

Q&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=10&ved=0CFQQ6AEwCQ#v=onepage&

q=seroquel&f=false

• http://books.google.com/books?

id=Yvp51Web9JsC&pg=PA125&dq=depresion+mayor+con+psicosis&hl=es&ei=BZ33

TMXhEIT68Abio7S3BQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=2&ved=0CC0Q6

AEwAQ#v=onepage&q&f=false

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Introducción ……………………………………………………………………………………1

Datos generales e Historial presente …..……………………………………………………… 2

Historial pasado, personal y social ……………………………………………………………..3

Historial escolar, trabajo, militar y sexual ……………………………………………………...5

Historial familiar y Examen mental ……………………………………………………………6

Apéndice ………………………………………………………………………………………. 9

Bibliografía ……………………………………………………………………………………10
 Universidad de Puerto Rico

Recinto de Arecibo

Departamento de Enfermería

Katherine J. Rivera Pérez

840-08-6690

ENFE 4106 Sección JA1

LAB. Salud Mental y Psiquiatría

 La psiquiatría es la especialidad médica dedicada al estudio de la enfermedad mental con

el objetivo de prevenir, evaluar, diagnosticar, tratar y rehabilitar a las personas con trastornos

mentales y desviaciones de lo óptimo. Su objetivo es el estudio de la enfermedad mental, los

efectos bioquímicos y ambientales sobre la dinámica del comportamiento y cómo interaccionan

con el organismo para enfrentarse al mundo.

Como parte del curso nosotros los estudiantes visitamos centros Psiquiátricos como

medios para realizar nuestra práctica. En dichos centros encontramos pacientes con diferentes

trastornos los cuales tendremos que evaluar y realizar un estudio. Por medio de este trabajo se

mostrará el caso de un paciente de depresión mayor con psicosis, junto con una breve

descripción de ciertos datos importantes en su vida. Es importante como enfermera psiquiátrica

evaluar diferentes puntos en el paciente mental ya que cualquier signo podría ser importante para

el cuidado de este.

La salud mental esta automáticamente relacionadas con la capacidad de adaptarnos al

cambio, de manejar la crisis y de ser creativos. Sabemos que las enfermedades mentales

representan grandes sufrimientos, además de discapacidades y aumentos de la mortalidad. Por

eso representan una larga carga para las familias .Además se extiende la preocupación al

desempleo, violación de los derechos humanos, exclusión y pobreza. Esto implica recorrer un

largo camino, no fácil ya que está plagado de prejuicios y vergüenza por no reconocer la

realidad. Esto se puede corregir siempre que nos pongamos juntos a trabajar en el estado

personal de salud y comunidad en general.

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