TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

01-11-2021 11081445212690002 YUSNIAR

04-11-2021 1108147332660009 NURLATIFAH

08-11-2021 110814501165001 AINSYAH
09-11-2021 1108144107590143 HALIMAH
10-11-2021 1108174107760207 NURHASANAH
12-11-2021 1108144177085 MARDIANA
15-11-2021 1103164310790001 NILAWATI
15-11-2021 110814407500175 AINSYAH
16-11-2021 1108144107660133 LATIFAH
17-11-2021 1108144209630001 RUSNAINI
18-11-2021 1108144107730306 NIMUMI
19-11-2021 11081441107620197 SYAMSIAH
19-11-2021 11081441107520107 NURSIAH
22-11-2021 1108015810690001 MALAHAYATI
23-11-2021 1108144107700410 ROSMIATI
24-11-2021 11740114107600198 TIHAJAR
24-11-2021 1108145003670007 SAKDIYAH
25-11-2021 1108144107680208 NURHAYATI
26-11-2021 1108146305730001 NURHAYATI
29-11-2021 1108746107680001 SANIYAH
29-11-2021 11081465505850001 RAIDAYANTI
29-11-2021 110814411270001 ASMANIDAR
30-11-2021 108147112680002 ROSLINA
30-11-2021 1108144107800476 NURHAYATON
30-11-2021 1108144968820002 RAWIYAH
30-11-2021 1108144107650290 SALBIYAH
 IDENTITAS PESERTA PUSKES

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR * * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

07-08-1961 PEREMPUAN Aceh

09-12-1968 PEREMPUAN Aceh

03-03-1959 PEREMPUAN Aceh
04-11-1961 PEREMPUAN Aceh
02-10-1981 PEREMPUAN Aceh
03-10-1968 PEREMPUAN Aceh
08-03-1969 PEREMPUAN Aceh
09-11-1967 PEREMPUAN Aceh
08-11-1962 PEREMPUAN Aceh
02-10-1971 PEREMPUAN Aceh
09-02-1963 PEREMPUAN Aceh
01-10-1967 PEREMPUAN Aceh
09-10-1973 PEREMPUAN Aceh
07-11-1962 PEREMPUAN Aceh
05-06-1960 PEREMPUAN Aceh
07-02-1972 PEREMPUAN Aceh
09-03-1959 PEREMPUAN Aceh
07-11-1962 PEREMPUAN Aceh
09-20-1967 PEREMPUAN Aceh
07-07-1965 PEREMPUAN Aceh
03-08-1961 PEREMPUAN Aceh
09-02-1968 PEREMPUAN Aceh
09-12-1968 PEREMPUAN Aceh
08-11-1960 PEREMPUAN Aceh
03-01-1963 PEREMPUAN Aceh
07-01-1967 PEREMPUAN Aceh
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Aceh Utara RAWANG ITEK 0

Kab. Aceh Utara MEUNASAH PANTON 0

Kab. Aceh Utara CEUMPEDAK 0
Kab. Aceh Utara RAWANG ITEK 0
Kab. Aceh Utara SEUNEUBOK PIDIE 0
Kab. Aceh Utara TEUPIN GAJAH 0
Kab. Aceh Utara LHOKBINTANGHU 0
Kab. Aceh Utara TANJONG DALAM 0
Kab. Aceh Utara BIARA BARAT 0
Kab. Aceh Utara BUKET PADANG 0
Kab. Aceh Utara KOTA PANTON LABU 0
Kab. Aceh Utara MEUNASAH PANTON 0
Kab. Aceh Utara KOTA PANTON LABU 0
Kab. Aceh Utara PANTEU BREUH 0
Kab. Aceh Utara TEPIN GAJAH 0
Kab. Aceh Utara ULEE GLEE 0
Kab. Aceh Utara TEPIN BAYU 0
Kab. Aceh Utara MEUNASAH DAYAH 0
Kab. Aceh Utara MEUNASAH PANTON 0
Kab. Aceh Utara MEUNASAH PANTON 0
Kab. Aceh Utara MEUNASAH PANTON 0
Kab. Aceh Utara MEUNASAH PANTON 0
Kab. Aceh Utara SAMAKUROK 0
Kab. Aceh Utara ALUE PAPEUN 0
Kab. Aceh Utara CEUMPEDAK 0
Kab. Aceh Utara TEUPIN GAJAH 0
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKT

GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG) MEROKOK

O 160.00 67.00 TIDAK

O 165.00 88.00 TIDAK

O 150.00 80.00 TIDAK
O 167.00 70.00 TIDAK
AB 168.00 55.00 TIDAK
O 155.00 65.00 TIDAK
O 150.00 64.00 TIDAK
O 150.00 67.00 TIDAK
AB 170.00 78.00 TIDAK
O 165.00 57.00 TIDAK
A 160.00 55.00 TIDAK
B 150.00 56.00 TIDAK
O 160.00 62.00 TIDAK
O 165.00 76.00 TIDAK
O 155.00 65.00 TIDAK
A 150.00 66.00 TIDAK
O 170.00 79.00 TIDAK
AB 160.00 67.00 TIDAK
B 166.00 56.00 TIDAK
O 165.00 67.00 TIDAK
O 176.00 78.00 TIDAK
O 150.00 55.00 TIDAK
AB 156.00 76.00 TIDAK
O 154.00 66.00 TIDAK
A 150.00 70.00 TIDAK
A 155.00 60.00 TIDAK
ATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEH

PEMERIKSAAN LEHER RAHIM

KURANG AKTIFITAS KURANG MAKAN BUAH

FISIK DAN SAYUR KONSUMSI ALKOHOL
HASIL IVA

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA

MERIKSAAN LEHER RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN