KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 16 Desember 2021 Jam : 12.15

Tanggal MRS : 14 Desember 2021 No. RM : 12.34.56.XX
Ruang/Kelas : Dx. Medis:

Nama Ibu: Ny.K Nama Suami: Ke:

Sakit danRiwayat Identitas

Umur: Umur:
Agama: Agama:
Pendidikan: Pendidikan:
Pekerjaan: Pekerjaan:
Keluhan Utama:

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:
Riwayat Obstetri MenstruasiRiwayat

Menarche: Siklus:
Banyaknya: Lama:
HPHT: Dismenorhea:
Usia Kehamilan: Taksiran Partus:
Lain-lain:
G....P.................
Usia Jenis KB/
Hami Penolon Usia anak
kehamila persalina Penyulit BB/PB Jenis/
l ke- g saat ini
n n Lama

Keterangan:
Genogram leherKepalaiObservas

Keadaan umum: _________________________ Kesadaran: ____________________

Berat badan: ___________ kg ; Tinggi badan: __________________ cm
Tanda Vital: TD: ______mmHg ; Nadi: _____ x/mnt ; Suhu: ___0C ; RR: ___x/mnt
CRT: ____________________ ; Akral: ________________ ; GCS: _____________
Rambut:
Mata: konjungtiva ___________; Sklera ______________ ; Pupil ______________
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: _________________
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: ________________________________________
Dada

Jantung: Irama: _____________ ; S1/S2: _______________ ; Nyeri dada: _________

Bunyi: normal / murmur / gallop ;
dan
(Thoraks

Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan:

Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan:
 (AbdomePerut
 Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: ______________________
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: _______________ ; Nyeri tekan: _____________
Luka: ___________________________ ; Lain-lain: ________________________
Keputihan: ________________________ ; Perdarahan: _______________________
dan kakiTangan Genitalia

Laserasi: __________________________ ; VT: Ø ____________; eff: ___________

Miksi: ____________________________ ; Defekasi: _________________________
Lain-lain:
Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot:
Refleks: Patella ____ ; Triceps ____ ; Biceps ____ ; Babinsky: _____
Brudzinsky: ____ ; Kernig ____ Keterangan:
Edema: _________________ ; Luka: _______________
Aspek Sebelum Sesudah
hamil*/melahirkan*/sakit* hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi
Eliminasi
Istirahat/tidur
Aktivitas
Seksual
Perubhan

Kebersihan Diri
Koping
Ibadah
Konsep diri

*) coret yang tidakperlu

KesehatanPengetahuan dan

Kontrasepsi:
Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu):
Merokok:
Obat-obatan/Jamu:
Lain-lain:

Masalah keperawatan:
Penunjang

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

dan TerapiPemeriksaan Perilaku

Terapi/ Tindakan medis:

Surabaya,…………………….
 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:

DO:
 DS:

DO:

DS:

DO:

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1.

2.

3.

4.
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan (P-E-

Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
S)

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam