Anda di halaman 1dari 12

A.

PENGKAJIAN
B. Identitas diri klien
Nama : Tn.A
Tempat/tgl lahir : 12-03-1964
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status kawin : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Curug Petir Karyasari Kec.Banyuresmi kab.Garut
Rekam medis : 01291620
Tgl masuk RS : 15/11/2021
Keluarga terdekat yang dapat segera di hubungi (orang tua, suami, istri dll)
Nama : Ny.A
Umur : 56 tahun
Alamat : Kp.Nagrog Kulon 01/10 Karangpawitan
Hub dengan klien : Anak

1.1.RIWAYAT KESEHATAN
1.2.Keluhan utama : Sesak Napas 2 Minggu SMRS
1.3.Riwayat kesehatan sekarang :Pasien Datang Dengan Keluhan sesak 2 minggu Sebelum
masuk rumah sakit disertai batuk Tampak Dahak,Pasien Juga Mengeluh Nyeri pada dadanya
Skala Nyeri 1-3,,pasien Merasa Mual dan susah BAB,Sesak Dirasakan memberat saat
berkatifitas
P:Pasien Mengeluh sesak ,pasien merasa mual dan susah BAB,batuk tanpa dahak
Q: sesak dirasakan memberat saat beraktifitas
R: Pasien Mengeluh Nyeri pada dadanya
S: Skala Nyeri 1-3
T: Pasien Datang Dengan Keluhan sesak 2 minggu yang lalu
Riwayat kesehatan dahulu : pasien mengatakan pernah mengalami TB sebelumnya ,OAT
tuntas,jantung dan lambung
1.4.Rowayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit turunan
dari keluarganya.
1.5.Keadaan umum : pasien tampak lemah dan meringis
1.6.TTV :
TD : 120/70 mmHg R: 27x/menit S: 36,5 derajat N:110 X/menit
GCS:E:4M:6,V3
1.7.PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :Respirasi 27 x/menit pasien mengatakan sesak,Batuk tanpa Dahak
b. Sistem Pencernaan :Pasien Mengeluh mual,Susah BAB
c. Sistem Kardiopaskuler:Tekanan Darah 120/70,Nadi 100X/menit
d. Sistem Perkemihan:BAK Normal,urin tidak pekat dan tidak berbau.
e. Sistem Integumen:Akral Hangat tidak pucat, kapiler < 2
1.8.ASPEK PSIKOLOGIS

1.9.ASPEK SOSIAL DAN SPIRITUAL

1.10. AKTIVITAS SEHARI-HARI


Aktivitas sehari-sehari klien :
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 2
Mandi 0 2
Berpakaian/berdandan 0 2
Toileting 0 2
Mobilitas di tempat tidur 0 1
Berpindah 0 Tidak terkaji
Berjalan 0 Tidak terkaji
Naik tangga 0 Tidak terkaji

sKeterangan : 0 :mandiri 1 : denganalat bantu 2 : dibantu dengan orang lain


3 : dibantu dengan 2 orang atau lebih 4 : ketergantungan total

A. Pola Nutrisi Metabolik


Rumah Rumah Sakit
Jenis diet/makanan Sayur, nasi, lauk TKTP via sonde
Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
Porsi yang dihabiskan ½ porsi 2 sendok
Komposisi menu kabohidrat. Protein, lemak karbohidrat, protein
Pantangan Tidak ada Makanan keras
Nafsu makan Turun sejak 3 hari lalu Turun sejak MRS
Fluktuasi BB 6 bln terakhir Tidak terkaji Tidak terkaji
Jenis minuman Air putih, teh Air putih, teh
Frekuensi/pola minum Selesai makan dan saat jarang
haus
Gelas yang dihabiskan 1½L ½L
Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada
Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Riw. Mslh penyembuhan Tidak ada Tidak ada
luka

B. Pola EliminasI
BAB Rumah Rumah Sakit
Frekuensi/pola 2x sehari Belum BAB sejak MRS
Konsistensi Lembek Belum karena asupan menurun
Warna dan bau Kehitaman Tidak terkaji
Tidak ada, bisa
Kesulitan Tidak ada, bisa jalan sendiri ke wc
jalan sendiri ke wc
Upaya mengatasi Ke mantri KIE makanan RS

BAK Rumah Rumah Sakit


Frekuensi/pola 3x sehari 1x sehari
Konsistensi Cair Cair
Warna dan bau Kuning jernih Kuning jernih
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Tidur – Istirahat


Rumah Rumah Sakit
Tidur siang: lamanya 3 jam 2 jam
Jam 13;00s/d 15;00
Kenyamanan setelah tidur
Tidur malam: lamanya Jam
8 jam 5 jam
21;00 s/d 05;00
Tidak nyaman karena cemas dan
Kenyamanan setelah tidur Tidak terkaji
takut infus lepas
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

D. Pola Kebersihan Diri


Rumah Rumah Sakit
Mandi: frekuensi
Belum, hanya diseka karena masih
- Penggunaan sabun dan 2-3x sabun
di infus
antiseptik
Keramas: frekuensi
2 hari 1x, memakai
- Penggunaan belum
shampoo
shampoo
Gosok gigi: frekuensi
3x sehari, memakai
- Penggunaan pasta 1x sehari
pasta gigi
gigi
Ganti baju: frekuensi 2x sehari 1x sehari
Memotong kuku: frekuensi 1 minggu 1x Tidak terkaji
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
Pola Kebiasaan Aktivitas
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak merokok Tidak ada Tidak ada
Kopi Hampir tiap hari Kurang lebih 6 har//i 3 th yang lalu dan
belum minum kopi
sejak MRS
Alkohol Tidak minum Tidak ada Tidak ada
alkohol

1.11. PEMERIKSAAN PENUNJANG\


1. Thorak AP :Cor sedikit Membesar,Sinus dan diagfarma Normal,Hilus Normal,Corakan
broncovaskuler normal
2. Lab Hematologi:HB:10,6 Hematokrit :32,leukosit:8,570,Trombosit:261.000 Erit
Trosit:3,88
C. ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS: Bersin,batuk Bersihkan jalan napas
- Pasien mengatakan tidak efektif
sesak saat 2 minggu
SMRS Mycobacterium
- Sesak dirasakan Tuber culosis
memberat saat
beraktifitas
DO: peradangan pada brongkus
- Pasien tampak
lemah batuk
- RR:27 x/menit
Pasein Batuk dan berdahak secret kental
DS: Bersin,batuk Defisit nutrisi
- Klien mengatakan
tidak nafsu makan
- Pasien mengeluh Mycobacterium
mual muntah Tuber culosis
- Pasien mengeluh
susah BAB
DO: peradangan paru paru
- BAB kehitaman

Produksi sekret berlebihan

Mual Muntah Nafsu


makan turun

D. DAIGNOSA KEPERAWATANBERDASARKAN PRIORITAS


1. Defisit nutrisi
2. Bersihkan jalan napas tidak efektif
E. PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1. SDKI SLKI SIKI

Bersihan nafas tidak efektif Jalan 4. Menejemen Jalan Nafas


Nafas
Definisi : ketidakmampuan Definisi : mengidentfikasi dan
membersihkan sekret atau Definisi: kemampuan membersihkan sekret atau mengelola kepatenan jalan nafas
obstruksi jalan nafas untuk obstruksi jalan nafas untuk mepertahankan jalan nafas
mempertahankan jalan nafas paten Tindakan :
tetap paten. Observasi :
Setelah dilakukan tindakan keprawatan diharapkan - Monitor pola nafas (
Penyebab: masalah pada jalan nafas dapat teratasi dengan frekuensi, kedalaman, usaha
fisiologis kriteria hasil: napas )
6. Spasme jalan nafas 5. Jalan nafas paten - Monitor bunyi nafas tambahan
7. Benda asing dalam jalan 6. Sekret berkurang ( mis, gurgling, mengi, wheezing,
nafas 7. Frekuensi nafas dalam batas normal ronkhi kering )
8. Sekresi yang tertahan 8. Kilen mampu melakuan Batuk efektif - Monitor sputum ( jumlah,
9. Proses infeksi dengan warna, aroma )
benar Teraupeutik :
10. Respon alergi
- Pertahankan kapatenan jalan
Situasional
napas dengan head-tilt dan
4. Merokok aktif
5. Merokok pasif chin- lift ( jaw-thrust jika curiga
6. Terpajan polutan Gejala tanda trauma Servikal )
- Posisikan semi-fowler atau fowler
mayor - Berikan minum hangat
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen , jika perlu
Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian bronkodilator,
ekspetoran,mukolitik, jika perlu

2. SDKI SLKI SIKI

Defisit nutrisi Setatus Nutrisi 1. Menejemen Nutrisi

Definisi : Asupan nutrisi Definisi : keadekuatan asupan nutrisi untuk Definisi : Mengidentifikasi dan
tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
memenuhi kebutuhan dari mengelola asupan nutrisi yang
Setelah dilakukan tindakan keprawatan nutrisi dapat
metabolisme kebutuhan terpenuhi dengan kreteria hasil. seimbang
dari metabolisme
1. Kekuatan otot mengunyah meningkat
2. Kekuatan otot menelan meningkat Tindakan
Penyebab : Observasi :
3. Serum albumin meningkat
1. Ketidakmampuan  Identifikasi stataus nutrisi
4. Verbalisasi keinganan untuk meningkatkan
menelan  Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan nutrisi
5. Pengetahuan untuk memilih makanan yang makanan
2. Ketidakmapuan
mencerna sehat meningkat  Identifikasi makanan yang disukai
makanan 6. Pengetahun untuk memilih minuman yang  Identifikasi kebutuhan kalori dan
3. Ketidakmampuan baik meningkat jenis cairan
mengabsorbsi 7. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi  Identifikasi perlunya penggunaan
nutrien yang tepat selang nasogastric
4. Peningkatan 8. Penyiapan dan penyimpanan makanan  Monitor asupan makan makanan
kebutuhan metabolisme meningkat  Monitor berat bedan
5. Faktor ekonomi 9. Sikap terhadap makanan/minuman sesuai  Monitor hasil pemeriksaan
6. Faktor pisikologis dengan tujuan kesehatan meningkat laboraturium
10. Perasaan cepat kenyang menurun Trapeutik :
11. Nyeri abdomen menurun  Lakukan oral hygiene seblum
12. Rambut rontok menurun makan , jika perlu
13. Diare menurun  Fasilitasi menentukan
14. Berat badan membaik pedoman diet, (mis.piramida
15. Indek masa tubuh (IMT) membaik makanan )
16. Frekuensi makan membaik
17. Bising usus membaik  Sajikan makanan secara menarik
18. Tebal lipatan kulit trisep membaik dan suhu yang sesuai
19. Membrane mukosa membaik  Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 Berikan siplemen makanan ,jika
perlu
 Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
 Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
 Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan ( mis.
Pereda
nyeri,
antiemetic),
jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di butuhkan.
F. IMPLEMENTASI
Hari,tanggal, Jam DX Implementasi
Senin 19 november 08k];00 Nyeri Akut b.d Agen 1. Catat keluhan
2021 Cidera fisiologis
nyeri, termasuk
lokasi, lamanya,
intensitas (skala
0-10)
2. Kaji ulang faktor
yang
meningkatkan
atau
menurunkan
nyeri.
3. Bantu latihan
rentang gerak
akti / pasif.
4. Kolaborasikan
dengan tim
dalam
pemberian obat
sesuai indikasi,
mis : antasida..
Sabtu,19 november 10:00 Defisit Nutrisi b.d 1. Timbang BB setiap
2021 Ketidak Mampuan
hari.
Menelan Makanan
2. Berikan makanan
dalm porsi kecil tapi
sering.
3. Bantu pasien dan
dorong pasien untuk
makan.
4. Awasi pemasukan
diet.
Kolaborasikan dengan
ahli gizi dan dokter
mengenai obat
antiemetic.
Sabtu ,19cNOvember Intoleransi Aktivitas - Kaji secara
2021 b.d ketidak seimbangan teratur fungsi
antara suplai dan motorik
kebutuhan oksigen
- Ubah posisi tiap
2 jam
- Beri lingkungan
yang nyaman
- Bantu pasien
dalam
melakukan
aktifitas sehari –
hari
Kolaborasi dalam
pemberian obat sesuai
order dokter

G. EVALUASI
Diagnosa Evaluasi TTD
Nyeri Akut b.d Agen Cidera fisiologis S:pasien mengatakan nyeri berkurang
O: skala nyeri 1
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
I:ajarkan relaksasi nafas dalam dan
memonitor TTV

Defisit Nutrisi b.d Ketidak Mampuan S:Pasien masih mngeluh mual muntah
Menelan Makanan O:Makanan Pasien tidak habis
A:Masalah beluum teratasi
P:lanjutkan intervensi
I:kolaborasi pemberian obat mual
muntah(anti emetic)
Intoleransi Aktivitas b.d ketidak S :
seimbangan antara suplai dan kebutuhan  keluarga klien mengatakan semua
oksigen
aktifitas klien masih di bantu
O :
 semua aktifitas klien tampak di
bantu
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

H. CATATAN PERKEMBANGAN

Anda mungkin juga menyukai