YAYASAN WIJAYA HUSADA BOGOR

AKADEMI KEBIDANAN WIJAYA HUSADA BOGOR

CHECKLIST PEMASANGAN AKDR

A. Bak Instrumen berisi: B. AKDR dalam kemasan

1.      Spekulum C. Phantom uterus/ model pemasangan
2.      Tampon tang AKDR
3.      Tenakulum D. Lampu sorot
4.      Sonde uterus E. Meja pemeriksaan
5.      Kom berisi betadin F. Tempat cuci tangan
6.      Kassa steril G. Celemek
7.      Gunting benang F. Alas bokong
8. Sarung tangan DTT/ steril G. Larutan klorin 0,5 %

BUTIR YANG DINILAI NILAI

NAMA MAHASISWA
SIKAP
Menyapa klien dengan sopan dan ramah.
Menjelaskan prosedur pelaksanaan kepada Klien
Merespon terhadap reaksi klien
Percaya diri
Menjaga privasi klien
TOTAL SCORE : 10
CONTENT
Meminta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan
membersihkan area genetalianya
Mempersilahkan ibu berbaring ke atas bed ginekologi dan
mengatur posisi
Memastikan kandung kemih kosong dan tidak ada
pembesaran uterus
Mencuci tangan menggunakan sabun
Menyalakan & mengarahkan lampu sorot ke arah genetalia
Memakai sarung tangan steril
Melakukan vulva higiene / membersihkan vulva
Memasang spekulum dan melihat servik
Mengusap vagina dan servik dengan larutan antiseptik
Menjepit servik dengan tenakulum secara hati-hati
Memasukkan sonde dengan cara “no touch technique”
Mengukur kedalaman uterus dengan sonde uterus dan
menyesuaikan tabung inserter sesuai hasil pengukuran
dengan menggeser leher biru
Memasang AKDR dengan menggunakan “Withdrawal
technique”, tanpa menyentuh dinding vagina & speculum
Menarik sedikit pendorong dari tabung inserter,kemudian
inserter didorong kembali kearah kranial sampai leher biru
menyentuh serviks dan merasa ada tahanan*
Mengeluarkan pendorong lalu menarik inserter sepanjang
benang yang akan dipotong dengan benar
Menggunting benang AKDR dan mengeluarkan inserter
Mengeluarkan tenakulum dengan hati-hati
Menekan dengan kasa pada bekas jepitan tenakulum
selama 30-60 detik
Mengeluarkan spekulum dengan hati-hati
Membereskan alat-alat & merendam kedalam larutan
klorin
Mencuci tangan dalam larutan klorin 0,5%, melepaskan
sarung tangan dan merendamnya dalam keadaan terbalik

Cuci tangan

Memberitahukan kepada klien bahwa tindakan telah

selesai dilakukan
Observasi pasien selama 15 menit
TEKNIK
Melaksanakan tindakan secara sistematis.
Melaksanakan tindakan secara aseptik dan antiseptik.
Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
Menunjukkan rasa empati pada klien.
Mendokumentasikan hasil tindakan
NILAI AKHIR

JUMLAH SKORE
Nilai : x 100%
66

YAYASAN WIJAYA HUSADA BOGOR

 AKADEMI KEBIDANAN WIJAYA HUSADA BOGOR

CHECKLIST PENCABUTAN AKDR

A. Bak Instrumen berisi: B. AKDR dalam kemasan

1.      Spekulum C. Phantom uterus/ model pemasangan
2.      Tampon tang AKDR
3.      Tenakulum D. Lampu sorot
4.      Sonde uterus E. Meja pemeriksaan
5.      Kom berisi betadin F. Tempat cuci tangan
6.      Kassa steril G. Celemek
7.      Gunting benang F. Alas bokong
8. Sarung tangan DTT/ steril G. Larutan klorin 0,5
BUTIR YANG DINILAI NILAI
NO
NAMA MAHASISWA
A SIKAP
Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri
1
anda
2 Tanyakan tujuan dari kunjungannya
Tanyakan apa alasannya ingin mencabut AKDR
3
tersebut dan jawab semua pertanyaannya
Tanyakan tujuan dari Keluarga Berencana
4 selanjutnya (apakah klien ingin mengatur jarak
kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya)
Jelaskan proses pencabutan AKDR dan apa yang
5 akan klien rasakan pada saat proses pencabutan
dan setelah pencabutan
B TINDAKAN PRA PENCABUTAN
Pastikan klien sudah mengosongkan kandung
6 kencingnya dan mencuci kemaluannya
mengguakan sabun.
7 Bantu Klien naik ke meja pemeriksaan
Cuci tangan dengan air sabun , keringkan
8
dengan kain bersih
9 Pakai sarung tangan baru yang sterile
Atur peralatan dan bahan-bahan yang akan
10
dipakai dalam wadah steril
C CONTENT
Lakukan pemeriksaan bimanual :
 Pastikan gerakan serviks bebas
11 Tentukan besar dan posisi uterus
 Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada
adneksa
12 Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks
Usap vagina dan serviks dengan larutan
13
antiseptik 2 sampai 3 kali
14 Jepit benang yang dekat dengan klem.
Tarik keluar benang dengan mantap tetapi hati-
15
hati untuk mengeluarkan AKDR
Tunjukkan AKDR tersebut pada klien,
16
kemudian rendam dalam klorin 0,5 %
17 Keluarkan spekulum dengan hati-hati
 Rendam semua peralatan yang sudah dipakai
18 dalam larutan klorin 0.5% selama 10 menit
untuk dekontaminasi
Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai
19 lagi (kas, sarung tangan sekali pakai ) ketempat
yang sudah disediakan
Celupkan kedua tangan yang masih memakai
sarung tangan kedalam larutan 0.5 %, kemudian
20
lepaskan dalam keadaan terbalik dan rendam
dalam klorin tersebut
21 Cuci tangan dengan air dan sabun
Amati selama 5 menit sebelum
22
memperbolehkan klien pulang
23 Pendokumentasian
NILAI AKHIR

JUMLAH SKORE
Nilai : x 100%
46
 YAYASAN WIJAYA HUSADA BOGOR
AKADEMI KEBIDANAN WIJAYA HUSADA BOGOR

CHECKLIST TINDAKAN PEMASANGAN AKBK

NILAI
BUTIR YANG DINILAI
NO
NAMA MAHASISWA
A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan ramah dan sopan
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
3. Merespon terhadap reaksi pasien
4. Percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
6. Teruji memastikan klien sudah mencuci lengan
kiri atas atau kanan bila kidal dengan bersih
7. Memakai APD lengkap
8. Melakukan cuci tangan 7 langkah
9. Mendekatkan alat dan memakai sarung tangan
10. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan
antiseptik.
11. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat
pemasangan AKBK
12 Menyuntikkan anestesi lokal secara intrakutan
13. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di
tempat insisi dan alur pemasangan AKBK
( Masing- masing 1 cc )
14 Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi
pada kulit
15 Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi /
skalpel hingga subdermal.
16 Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi
hingga mencapai subdermal kemudian angkat
dan dorong sejajar kulit
17 Mengeluarkan pendorong dan memasukkan
kapsul ke dalam trokar
18 Memasukkan pendorong dan memasukkan
kapsul ke dalam trokar.
19 Menahan pendorong di tempatnya, kemudian
tarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk
menempatkan kapsul 1 di subdermal
20 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar
dan pendorong ( bersamaan ) hingga tanda 2
mencapai luka incisi.
21 Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul
pertama, kemudian dorong trokar ( Mengikuti
alur kaki segitiga terbalik ) hingga tanda 1
mencapai luka incisi.
22 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul
 kedua dan dorong dengan pendorong ke ujung
trokar hingga terasa tahanan.
23 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk
menempatkan kapsul di subdermal.
24 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk
menempatkan kapsul di subdermal.
25 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar
dan pendorong ( bersamaan ) hingga keluar
seluruhnya melalui luka.
26 Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang
di subdermal pada posisi yang telah
direncanakan.
27 Cuci tangan dan melepas APD
28 Pendokumentasian
NILAI AKHIR

JUMLAH SKORE
Nilai : x 100%
56
 YAYASAN WIJAYA HUSADA BOGOR
AKADEMI KEBIDANAN WIJAYA HUSADA BOGOR

CHECKLIST TINDAKAN PENCABUTAN AKBK

NILAI
BUTIR YANG DINILAI
NO
NAMA MAHASISWA
A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan ramah dan sopan
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
3. Merespon terhadap reaksi pasien
4. Percaya diri
TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
7. Persilahkan klien untuk mencuci seluruh lengan
dan tangan dengan sabun dan air yang mengalir
8. Persilahkan klien berbaring dengan lengan yang
lebih jarang digunakan (lengan yang terpasang
AKBK).
9. Raba (keenam) kapsul untuk menentukan
lokasinya.
10. Pastikan posisi dari setiap kapsul dengan
membuat tanda pada kedua ujung setiap kapsul
dengan menggunakan spidol.
11 Siapkan tempat alat-alat dan buka bungkus
steril tanpa menyentuh alat-alat di dalamnya.
TINDAKAN SEBELUM PENCABUTAN
12.  Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
13. Pakai sarung tangan steril atau DTT
14. Atur alat dan bahan-bahan sehingga mudah
dicapai
15. Usap tempat pencabutan dengan kasa
berantiseptik, gunakan klem steril atau DTT
untuk memegang kasa tersebut
16. Gunakan doek bolong untuk menutupi lengan
17. Sekali lagi raba seluruh kapsul untuk
menentukan lokasinya
18. Setelah memastikan klien tidak alergi terhadap
obat anastesi, isi alat suntik dengan 3 ml obat
anastesi. Dan menyuntikkan anastesi
TINDAKAN PENCABUTAN KAPSUL
191) Metode Standar
a. Tentukan lokasi insisi yang mempunyai jarak
sama dari ujung bawah semua kapsul (dekat
siku), kira-kira 5 mm dari ujung bawah kapsul.
20b. Pada lokasi yang sudah dipilih, buat insisi
mellintang yang kecil ± 4 mm dengan
menggunakan scalpel
21c. Mulai mencabut kapsul yang mudah diraba dari
luar atau yang terdekat luka insisi
22d. Dorong ujung kapsul kearah insisi dengan jari
tangan sampai ujung kapsul tampak pada luka
insisi
23e. Masukkan klem lengkung melalui luka insisi
lengkungan jepitan mengarah ke kulit.
24f. Dorong ujung kapsul pertama sedekat mungkin
pada luka insisi dengan lengkungan jepitan
mengarah ke kulit, teruskan sampai berada di
bawah ujung kapsul dekat siku.
24g. Dorong ujung kapsul pertama sedekat mungkin
pada luka insisi.
26h. Bersihkan dan buka jaringan ikat yang
mengelilingi kapsul.
27 Jepit kapsul yang sudah terpapar dengan
menggunakan klem kedua, (Jika di butuhkan)
28 Pilih kapsul berikutnya yang tampak paling
mudah dicabut.
29 2). Metode Pencabutan Teknik “U
a. Tentukan lokasi insisi pada kulit di antara
kapsul 3 dan 4 ±5 mm dari ujung kapsul dekat
siku.
30b. Buat insisi kecil (4 mm)
memanjang sejajar di antara sumbu panjang
kapsul dengan menggunakan scalpel.
31c. Buat insisi kecil (4 mm) memanjang sejajar di
antara sumbu panjang kapsul dengan
menggunakan scalpel.
32d. Fiksasi kapsul yang letaknya paling dekat luka
insisi dengan jari telunjuk sejajar panjang
kapsul
33e. Masukkan klem lebih dalam sampai ujungnya
menyentuh kapsul, buka klem dan jepit kapsul
dengan sudut yang tepat pada sumbu panjang
kapsul ±5 mm di atas ujung bawah kapsul.
34f. Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang
mengelilinginya dengan menggosok-gosok
menggunakan kasa steril
35g. Gunakan klem lengkung untuk menjepit kapsul
yang sudah terpapar
36h. Lepaskan pemegang norplant dan cabut kapsul
dengan pelan-pelan dan hati-hati.
37 Taruh kapsul yang telah dicabut dalam
mangkok kecil yang berisi klorin 0,5% untuk
dekontaminasi sebelum dibuang.
37j. Pencabutan kapsul berikutnya adalah yang
tampak paling mudah dicabut.
38 3). Metode Pencabutan Teknik “Pop Out”
a. Bila klien tidak ingin menggunakan AKBK
lagi, bersihkan tempat insisi dan sekitarnya
dengan menggunakan kasa berantiseptik.
39b. Dekatkan kedua tepi luka insisi kemudian tutup
dengan band aid .
40 Buang bahan-bahan habis pakai yang
terkontaminasi 
 41 Rendam seluruh peralatan yang sudah terpakai
dengan larutan chlorin 0,5% selama 10 menit
42 Cuci tangan dengan larutan chlorin 0,5%
kemudian lepaskan sarung tangan dalam posisi
terbalik 
KONSELING PASCA TINDAKAN
43 Lengkapi rekam medik  
44 Beritahu klien mungkin akan timbul memar,
pembengkakan dan kulit kemerahan pada
daerah pencabutan selama beberapa hari,
keadaan ini normal.
45 Berikan petunjuk pada klien tentang perawatan
luka insisi di rumah 
46 Klien tetap segera melakukan pekerjaan rutin. 
47 Bila terdapat tanda-tanda infeksi segera kembali
ke klinik  
48 Yakinkan bahwa klien dapat datang ke klinik
setiap saat bila memerlukan konsultasi
49 Beritahu klien bahwa jaringan ikat di lengan
mungkin masih tetap terasa dan akan
menghilang setelah beberapa bulan kemudian.  
50 Pendokumentasian
NILAI AKHIR

JUMLAH SKORE
Nilai : x 100%
1 00