ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE PADA Ny.

DI RUMAH SAKIT BAHAGIA

TAHUN 2021

OLEH:

CERILIA FRANSISCA SILUBUN

C017191010

CI LAHAN CI INSTITUSI

(....................................) (.....................................)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

TAHUN 2021
 PENGKAJIAN

1. Inisial klien : Ny. S (15 th)

2. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

3. Pendidikan Terakhir : SMP

4. Agama : Islam

5. Suku bangsa : Makassar

6. Status perkawinan : Menikah

7. Alamat : Zarindah Garden Pattalassang

8. Nama Suami : Agus (18 th)

9. Pekerjaan : Buruh Harian

10. Pendidikan terakhir : SD

11. Agama : Islam

I. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 145 cm/48 kg

BB sebelum hamil : -

Masalah kesehatan khusus : tidak ada

Obat-obatan : tidak ada

Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada

Diet khusus : tidak ada

Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)* Lain-lain :

tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : normal

Masalah BAB/BAK : tidak ada

Kebiasaan waktu tidur : pola tidur tidak efektif

II. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan : ya

Status Obstetri : G= 1 P= 0 A= 0 H= 39 (minggu)

HPHT : 12 Februari 2021 Taksiran partus : 19 November 2021

Jumlah anak di rumah : -

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 2 kali

Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada

Masalah kehamilan sekarang : tidak ada

Rencana KB : iya

Makanan bayi sebelumnya : tidak ada

Pelajaran yang diinginkan saat ini : tidak ada

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami, ibu dan nene.

Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada

III. RIWA YAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi): tanggal/jam : 02 November 2021/15.15

Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) :

Keadaan kontraksi(frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya) : 2 x 10 (10-15 detik)

Denyut jantung janin : 142 x/i

Parsio : Lunak

Pemeriksaan fisik :

Kenaikan BB selama hamil : -

TTV : TD = 110/90 mmHg,N = 90 mnt S = 36,9 oC P = 20 x/mnt

Kepala dan leher : normal

Jantung : normal
Paru-paru : normal

Payudara : normal

Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) : normal

Ekstremitas : tidak
Refleks : -

Pemeriksaan dalam pertama : 02 November 2021 (jam) 15.15 oleh : bidan

Hasil : parsio lunak

Ketuban : (utuh/pecah), jika sudah pecah : tgl/jam : utuh

DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilan keluarga setiap bulan : -

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : -

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : -

Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : -

LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian awal

Tanggal : 02 November 2021 Jam : 15.15

TTV : TD 110/70 mmHg,N 120 x/mnt S 36 oC P.20 x/mnt

Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I : TFU= 28cm

Leopold II : Punggung Kiri

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

TBJ : 2.324 gr

Hasil pemeriksaan dalam : Partio lunak tebal

Pemeriksaan perineum : iya

Dilakukan klisma : tidak

Pengeluaran pervaginam : lendir (+) darah (-)
Perdarahan pervaginam : (-)

Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 2x10 (10-15 detiks)

DJJ : (frekuensi/kualitas) 142 x/i

Status janin : (hidup/tidak,jumlah,presentasi) : hidup/satu

II. Kala persalinan

Kala I
Mulai persalinan : 03 November 2021, jam 07.00

Tanda dan gejala : Nyeri perut tembus belakang

Lama Kala I : -

Keadaan psikososial : Baik

Kebutuhan khusus klien : -

Tindakan : -

Pengobatan : -

Observasi kemajuan persalinan : -

Kala II

Kala II dimulai : (Tgl/jam) : Rabu, 03 November 2021, Jam : 11.01

TTV : TD 120/80 mmHg,N 86 x/mnt S 36,6 oC P 24 x/mnt

Lama kala II : 20 menit

Keadaan psikososial : klien teriak dan rewel

Tanda dan gejala : perineum tipis, menonjol, pembukaan lengkap, vulva dan anus membuka.

Kebutuhan khusus klien : tidak ada

Tindakan : Persiapan bak partus dan bak hecting yang telah berisi alat yang lengkap.

Bonding ibu dan bayi : Iya

Pengobatan : -.
Catatan kelahiran :

Bayi lahir jam : 11.01

Jenis kelamin : Laki-laki

Nilai APGAR : -

BB/PB : 2450 gram 46 cm

Karakteristik khusus bayi : -

Kaput suksadaneum/cephal hematoma : -

Anus : berlubang

Perawatan tali pusat : -

Perawatan mata : -

Kala III

Mulai jam : 11.10

TTV : TD 110/80 mmHg,N 87 x/mnt S 36,7 oC P. 20 x/mnt

Tanda dan gejala : Tali pusat memanjang, perubahan bentuk dan tinggi fundus

Plasenta lahir jam : 11.10

Cara lahir plasenta : Normal

Karakteristik plasenta :

Insersio tali pusat : Insersio sentralis

Kelainan : -

Perdarahan : 80 cc

Karakteristik perdarahan :

Keadaan psikososial :

Kebutuhan khusus : -

Tindakan : Periksa perineum, hecting perineum dan observasi perdarahan.

Pengobatan : -
 Kala IV

Mulai jam : 13.10

TTV : TD 120/70 mmHg,N 80 x/mnt S 36,6oC P. 24 x/mnt

Kontraksi uterus : Baik

Perdarahan : 100 cc

Karakteristik : Merah

Tindakan : Observasi perdarahan dan awasi tanda-tanda vital.

 ANALISIS DATA

KALA II

Nama Klien : Ny. Sukifa Surahma Ruang Rawat : Kamar Bersalin

Data Masalah Keperawatan

Data Subjektif (DS) :
 Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit
dan semakin sering datangnya.

Data Objektif (DO) :

 Klien kadang megeran kesakitan

 Klien nampak semakin meringis kesakitan dan Nyeri

gelisah

 Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka

 Nampak dorongan untuk meneran

 Pembukaan 10 lengkap

 Ketuban : -

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan intesitas kontraksi

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis Rencana
Tanggal Tujuan Rasional
Keperawatan Tindakan

Rabu, 03 Nyeri berhubungan dengan .Nyeri dapat teratasi 1. Pertahankan kandung 1. Kandung kemih yang
November intesitas kontraksi dengan kriteria : kemih tetap dalam kosong akan
2021  Ibu dapat otot keadaan kosong memperlancar
mengontrol rasa 2. Ajarkan klien dalam penurunan bagiam
nyeri yang penggunaan teknik terendah janin dan
dihadapinya pernafasan atau mengurangi tekanan
 Ibu mengerti relaksasi yag tepat sehingga sirkulasi
tentang proses 3. Anjurkan klien untuk lancar.
timbulnya nyeri mengatur upaya untuk 2. Dapat memblok impuls
 Ibu tidak terlalu mengejan selama nyeri dalam korteks
kesakitan kontraksi serebri melalui respon
4. Ajarkan teknik distraksi kondisi dan stimulasi
dengan mengalihkan kutan
perhatian 3. Memaksimalkan upaya
5. Jelasakan penyebab rasa untuk mengeluarkan

6. Observasi his
7. Berikan Oxytosin
Catatan Perkembangan
Nama Klien : Ny. Sukifa Surahma
Diagnosis
Tgl Implementasi
Keperawatan
1. Mempertahankan
kandung kemih agar
tetap kosong
2. Mengajarkan klien dalam
penggunaan teknik
pernafasan atau relaksasi
yang tepat
3. Menganjurkan klien
03 Nyeri berhubungan dengan untuk mengatur upaya
November intesitas kontraksi untuk mengejan
2021 4. Mengajarkan teknik
distraksi dengan
mengalihkan perhatian
5. Menjelaskan penyebab
rasa nyeri itu adalah hal
yang normal
6. Mengobservasi his
dengan pembukaan
serviks
nyeri itu adalah hal yang janin
normal 4. Merangsang
pengeluaran angateik
endogen
5. Meningkatkan rasa
adaptasi klien terhadap
nyeri
6. Mengetahui
perkembangan keadaan
klien sehingga dapat di
berikan intervensi yang
tepat.
7. Memperbaiki kontraksi
uterus sebagai
manajemen kala II.
Ruang Rawat : Kamar Bersalin
SOAP Tanda Tangan
S:
 Perut masih terasa nyeri
sampai ke belakang
O:
 Klien tampak meneran
dengan kuat dan
terkoordinasi, akhirnya
lahirlah anak laki-laki
dengan BB : 2450 gram ,
PB : 46 cm
A : Nyeri masih dirasakan tapi
klien mampu beradaptasi
dengan nyeri ditandai dengan :
klien sudah tidak merintih lagi
karena kesakitan
 ANALISIS DATA

KALA III

Nama Klien : Ny. Sukifa Surahma Ruang Rawat : Kamar Bersalin

Data Masalah Keperawatan

Data Subjektif (DS) :
 Nyeri pada bagian perut bawah

Data Objektif (DO) : Nyeri

 Meringis kesakitan

 Tampak klien ingin meneran

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri berdasarkan iskemia otot-otot uterus
RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis Rencana
Tanggal Tujuan Rasional
Keperawatan Tindakan

Klien dapat 1. Kaji derajat 1. Reaksi nyeri adalah

beradaptasi terhadap ketidaknyamanan individual dan
nyeri/ nyeri berkurang melalui isyarat verbal berdasarkan
dengan kriteria : dan non verbal pada pengalaman nyeri, latar
 Klien akan respon nyeri belakang budaya juga
menunjukan 2. Ajarkan klien dalam menentukan . Dengan
Rabu, 03 sikap lebih penggunaan teknik mengkaji tingkat nyeri
Nyeri berdasarkan iskemia
November tenang pernafasan atau relaksasi dapat di tentukan
otot-otot uterus
2021  Klien dapat yang tepat intervensi selanjutnya
berpartisipasi 3. Lakukan dorongan 2. Dapat memblok impuls
ringan pada fundus nyeri dalam korteks
4. Ganti pakaian dna linen serebri melalui respon
yang basah kondisi dan stimulasi
kutan
3. Membantu
mengeluarkan placenta.

Catatan Perkembangan
Nama Klien : Ny. Sukifa Surahma Ruang Rawat : Kamar Bersalin
Diagnosis
Tgl Implementasi SOAP Tanda Tangan
Keperawatan
03 Nyeri berdasarkan iskemia 1. Mengkaji derajat S:
November otot-otot uterus ktidaknyamanan (nyeri)  Ibu mnegatakan masih
2021 melalui isyarat verbal nyeri di daerah jalan
dan non verbal pada lahir
 respon nyeri. O:
2. Mengajarkan klien
dalam penggunaan
teknik pernafasan atau A:
relaksasi yag tepat
3. Melakukan dorongan
ringan pada bagian
fundus arah dorso
cranial P:
4. Menjelaskan penyebab
rasa nyeri itu adalah hal
yang normal
 Ekspresi wajah nampak
meringis
 Klien dapat beradaptasi
terhadap nyeri dengan
tidak lagi mengeliarkan
suara rintihan
 Lanjutkan intervensi
sesuai kebutuhan
 FORMAT RESUME BAYI BARU LAHIR

Tanggal pengkajian : 03 November 2021

Tanggal lahir bayi : 03 November 2021
Jam : 11.01 WITA
Proses kelahiran bayi : Normal
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 2450 gram
Panjang Badan : 46 cm
Anus : Berlubang
Perawatan bayi yang dilakukan :
1. Membersihkan mata, hidung dan mulut bayi
2. Mengeringkan bayi dan membersihkan tubuh bayi
3. Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan bayi