Pendekatan Umum untuk Pasien Anemia

Penyebab yang mendasari anemia harus ditentukan

dan digunakan untuk memandu terapi. Hitung darah lengkap (CBC) adalah evaluasi laboratorium yang
memberikan karakteristik objektif dari Sel darah merah berguna dalam menentukan etiologi dan
pengobatan yang tepat Volume sel darah rata-rata dan penentuan besi, feritin, folat, dan kadar vitamin
B12 diperlukan untuk mendiagnosis dengan benar anemia pasien. Gambar 66–3 dan Tabel 66–2
mengilustrasikan bagaimana hasil tes laboratorium menentukan diagnosis yang benar.

Terapi Nonfarmakologis

Pengobatan nonfarmakologis utama anemia adalah transfusi sel darah merah. Masalah keamanan,
biaya, dan terbatasnya ketersediaan

terapi ini mendukung upaya untuk menetapkan ambang "optimal"

untuk pemberian transfusi sel darah merah. Sebuah tinjauan Cochrane menyimpulkan tepat untuk
menggunakan "pemicu transfusi restriktif dalam"

pasien bebas dari penyakit jantung yang serius.” Para penulis menyimpulkan“pemicu transfusi” yang
masuk akal untuk pasien tanpa penyakit kardiovaskular yang signifikan adalah 7,0 g/dL (70 g/L atau 4,34
mmol/L).12 Persyaratan Transfusi Dalam uji coba Perawatan Kritis melaporkan tidak ada perbedaan
signifikan dalam mortalitas di rumah sakit antara pasien yang secara acak ditugaskan untuk
mempertahankan kadar Hgb 7,0 hingga 9,0 g/dL (70-90 g/L atau 4,34–5,59 mmol/L) dan 10,0 hingga
12,0 g/dL (100–120 g/L atau 6,21-7,45 mmol/L).13 Biasanya, hanya pasien dengan gejala (yaitu, dispnea,
nyeri dada) dan konsentrasi Hgb dalam

kisaran 7,0 hingga 9,0 g/dL (70–90 g/L atau 4,34–5,59 mmol/L)

membutuhkan transfusi darah.

Anemia dapat dikaitkan dengan pola makan yang buruk zat besi, asam folat, atau vitamin B12. Namun,
di Amerika Serikat, diet miskin nutrisi jarang menyebabkan anemia. Oleh karena itu, mengkonsumsi
makanan yang kaya akan

zat besi, asam folat, atau vitamin B12 harus didorong, tetapi jarang
satu-satunya modalitas pengobatan. Makanan sumber zat besi, asam folat, dan vitamin B12 tercantum
dalam Tabel 66-3.

Terapi Farmakologi

» Anemia Defisiensi Besi

Pengobatan awal IDA adalah terapi besi oral yang menyediakan 150 hingga 200 mg zat besi setiap hari.
Banyak perbedaan produk besi dan bentuk garam tersedia. Tabel 66–4 mencantumkan produk zat besi
oral yang umum diresepkan dan jumlah zat besi yang disediakan oleh masing-masing produk.

Suplementasi zat besi mengatasi anemia dengan mengisi kembali zat besi menyimpan ke tingkat yang
diperlukan untuk produksi dan pematangan sel darah merah.n Retikulositosis akan terjadi dalam 7
hingga 10 hari, dan nilai Hgb harus meningkat sekitar 1,0 g/dL (10 g/L atau 0,62 mmol/L) per minggu.
Pasien harus dinilai ulang jika Hgb tidak meningkat sebesar 2,0 g/dL (20 g/L atau 1,24 mmol/L) dalam 3
minggu.14

Regimen yang disukai untuk zat besi oral adalah 50 sampai 65 mg elemental besi dua sampai tiga dosis
setiap hari dengan perut kosong. Pemberian pada waktu perut kosong (1 jam sebelum atau 2 jam
setelah makan) lebih disukai untuk penyerapan maksimal. Jika pasien berkembang efek samping GI yang
tidak dapat ditoleransi (yaitu, mulas, mual, kembung) setelah

mengambil zat besi dengan perut kosong, mereka harus disarankan untuk mengambil

itu dengan makanan. Setelah absorpsi, besi berikatan dengan transferin di plasma dan diangkut ke otot
(untuk mioglobin), hati (untuk penyimpanan), atau sumsum tulang (untuk produksi sel darah merah).
Toksisitas umum yang terkait dengan zat besi oral termasuk sakit perut,

mual, mulas, sembelit, dan tinja berwarna gelap.14 Berpotensi interaksi obat yang signifikan secara
klinis yang melibatkan produk besi termasuk fluorokuinolon, tetrasiklin, eltrombopag, dan mikofenolat
mofetil. Zat besi menurunkan penyerapan obat ini.

Penyerapan zat besi dipengaruhi oleh keasaman lambung. Terbatas data pendukung obat yang
menurunkan keasaman lambung (antasida, proton penghambat pompa, dan H2

antagonis reseptor) dapat merusak

penyerapan zat besi. Jika administrasi bersamaan tidak dapat

dihindari, untuk meminimalkan efek ini besi oral harus diberikan

setidaknya beberapa jam sebelum atau sesudah obat yang terkena.

Terapi besi parenteral diindikasikan bila pasien tidak dapat

mentoleransi formulasi oral, tidak patuh, atau gagal merespons

besi oral karena sindrom malabsorpsi. Enam parenteral

formulasi besi tersedia di Amerika Serikat.15–20 Tabel 66–5

memberikan rincian yang berkaitan dengan penggunaan produk ini. Besi

produk dekstran yang tersedia di Amerika Serikat sangat berbeda. Seperti dicatat Dexferrum (berat
molekul tinggi [HMW]

produk) dikaitkan dengan insiden efek samping yang mengancam jiwa yang jauh lebih tinggi, biasanya
reaksi seperti anafilaksis.

Perbedaan keamanan yang signifikan ini telah menghasilkan rekomendasi bahwa penggunaan HMW
iron dextran (ID) ditinggalkan.21,22

Meskipun infus dosis total (TDI) bukanlah metode yang disetujui

administrasi di Amerika Serikat, berat molekul rendah

ID disetujui untuk TDI di Eropa. administrasi TDI telah

terbukti mencapai hasil pasien yang sama sambil menurunkan biaya.

Kompleks natrium ferri glukonat, sukrosa besi, ferumoxytol, dan

ferric carboxymaltose menerima pelabelan FDA untuk pengobatan

pasien dengan anemia dan CKD dalam dekade terakhir.15-20 Meskipun

terjadinya efek samping yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh zat besi parenteral sangat rendah,
tingkat absolut dari kejadian yang mengancam jiwa secara substansial lebih tinggi untuk HMW ID.21,22
Tabel

66–5 memberikan perincian yang berkaitan dengan penggunaan produk ini.

Dosis besi dekstran dihitung dengan persamaan berikut: dosis (mL) = 0,0442 (Hgb yang diinginkan – Hgb
yang diamati) × tubuh

berat badan + (0,26 × berat badan). Berat badan yang seharusnya

yang digunakan adalah berat badan tanpa lemak untuk orang dewasa dan anak-anak dengan berat lebih
dari 15 kg dan berat badan sebenarnya untuk anak-anak dengan berat 5 sampai 15 kg. Hemoglobin
harus dinyatakan dalam satuan g/dL (hemoglobin dinyatakan dalam g/L × 0,10, atau mmol/L × 1,61).
Dosis dalam

miligram dapat dihitung berdasarkan konsentrasi standar

50 mg zat besi per mililiter.15 Informasi peresepan merekomendasikan pemberian dekstran besi dalam
alikuot 100 mg

setiap hari sampai dosis total tercapai. Namun, bukti anekdotal melaporkan bahwa total dosis yang
dihitung dapat diberikan

aman selama 4 sampai 6 jam dalam 1 hari. Karena risiko anafilaksis, dosis uji dekstran besi (0,5 mL
selama setidaknya 30 detik)

harus diberikan kepada pasien sebelum dosis pertama dekstran besi. Pasien harus dipantau untuk
tanda-tanda anafilaksis setidaknya 1 jam sebelum pemberian dosis total. Lainnya

Efek samping termasuk artralgia, aritmia, hipotensi,

pembilasan, dan pruritus.

» Anemia Vitamin B12 dan Asam Folat

Anemia dari vitamin B

12 atau kekurangan asam folat adalah

diobati dengan mengganti nutrisi yang hilang

. Baik asam folat dan vitamin B12 sangat penting untuk produksi dan pematangan eritrosit.

Terapi penggantian vitamin B12 (sianokobalamin) oral dan parenteral sama efektifnya. Vitamin B 12
diserap sepenuhnya mengikuti pemberian parenteral, sedangkan oral vitamin B12 diserap dengan buruk
melalui saluran GI. Akibatnya,

cyanocobalamin umumnya diberikan sebagai intramuskular atau injeksi subkutan 1000 mcg/hari selama
1 minggu, diikuti dengan 1000 mcg/minggu selama sebulan atau sampai Hgb normal.

Terapi pemeliharaan seumur hidup (1000 mcg/bulan) diperlukan untuk:

pasien dengan anemia pernisiosa atau reseksi bedah ileum terminal. Jika etiologinya adalah defisiensi
diet atau reversibel sindrom malabsorpsi, pengobatan dapat dihentikan setelah penyebab yang
mendasari dikoreksi dan simpanan vitamin B12 menjadi normal. Regimen dosis oral yang umum adalah
dari 1000 hingga 2000 mcg/hari. Jika sianokobalamin parenteral digunakan pada awalnya, vitamin oral
B12 dapat bermanfaat sebagai terapi pemeliharaan. Biasanya, resolusi gejala neurologis, hilangnya sel
darah merah megaloblastik, dan peningkatan kadar Hgb terjadi dalam seminggu terapi.

Vitamin B12 ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dilaporkan termasuk: nyeri di tempat suntikan,
pruritus, dan ruam. Signifikansi klinis dari penurunan sianokobalamin yang terikat protein terkait dengan
proton terapi penghambat pompa belum ditetapkan.

Dosis efektif asam folat adalah 1 mg/hari per oral. Penyerapan asam folat cepat dan lengkap. Namun,
pasien dengan sindrom malabsorpsi mungkin memerlukan dosis hingga 5 mg/hari. Resolusi gejala dan
retikulositosis terjadi dalam beberapa hari setelah terapi dimulai. Biasanya Hgb pasien akan mulai
meningkat setelah 2 minggu terapi dan menjadi normal setelah 2 sampai 4 bulan terapi.

Asam folat ditoleransi dengan baik. Efek samping nonspesifik termasuk: reaksi alergi, kemerahan, dan
ruam. Sebuah studi kecil mengevaluasi

efek dosis asam folat 10 mg/hari pada kadar fenitoin melaporkan penurunan kadar fenitoin pada 3 dari
4 subjek. Namun, terjadinya interaksi ini pada dosis asam folat 1 mg/hari belum dilaporkan.

» Anemia Penyakit Kronis

Penurunan kebutuhan transfusi sel darah merah adalah hasilnya dicapai pada pasien dengan ACD yang
diobati dengan eritropoietin zat perangsang (ESA). Namun, pada tahun 2007, produk FDA pelabelan
untuk epoetin dan darbepoetin direvisi untuk memasukkan yang baru data yang mendokumentasikan
masalah keamanan. Selanjutnya, Pusat untuk Medicare dan Medicaid Services (CMS) diterapkan lebih
banyak pedoman penentuan cakupan ESA yang ketat. Pada tahun 2010, FDA menerapkan evaluasi risiko
dan strategi mitigasin(REMS) untuk ESA yang diberikan untuk mengobati pasien dengan kanker yang
sedang menjalani kemoterapi. Tabel 66–6 merangkum rejimen dosis berlabel FDA untuk pasien yang
anemia terkait dengan kemoterapi kanker, CKD, atau pengobatan zidovudine.

Anemia Akibat Kemoterapi pada Penderita Kanker

Epoetin, EPO manusia rekombinan, dan darbepoetin, analog EPO sintetik, berikatan dengan reseptor
EPO pada prekursor RBC

sel-sel di sumsum tulang dan menghasilkan peningkatan produksi sel darah merah. Darbepoetin
berbeda dari epoetin karena merupakan glikosilasi protein dan menunjukkan waktu paruh yang lebih
lama, memungkinkan interval pemberian dosis yang lebih lama. Pedoman praktik klinis
mempertimbangkan epoetin dan darbepoetin menjadi setara terapeutik.4,25 ESA hanya boleh
digunakan untuk mencegah transfusi dan tidak boleh dimulai kecuali hemoglobin kurang dari 10,0 g/dL
(100 g/L,

6,21 mmol/L) dan kemoterapi direncanakan minimal dua bulan tambahan. Regimen dosis berlabel ESA
untuk pengobatan pasien yang menerima kemoterapi diringkas dalam Tabel 66-6.
Data hasil pasca pemasaran mendokumentasikan bahwa pasien ESA yang diberikan mengalami
peningkatan kejadian trombotik dan bebas perkembangan yang lebih pendek dan kelangsungan hidup
secara keseluruhan.24 ESA meningkat

pada kematian studi (rasio bahaya gabungan [cHR] 1,17; 95% interval kepercayaan [CI] 1,06-1,30) dan
kelangsungan hidup keseluruhan yang memburuk (cHR 1,06; 95% CI 1,00-1,12). Ini sesuai dengan 17%
peningkatan risiko kematian untuk pasien yang diobati dengan ESA sementara pada studi dan
peningkatan 6% secara keseluruhan. Berdasarkan data tersebut, FDA merevisi pelabelan produk ESA,
membatasi pemberiannya pada pasien dengan anemia yang diinduksi kemoterapi tanpa maksud kuratif.
Pembaruan 2010 dari American Society of

Onkologi Klinis / American Society of Hematology klinis pedoman praktik tentang penggunaan ESA pada
pasien dengan kanker mengadopsi rekomendasi FDA untuk penggunaan ESA yang lebih ketat pada
pasien dengan kanker.

CMS menerbitkan kriteria cakupan yang lebih ketat untuk ESA pengobatan anemia yang terkait dengan
kemoterapi kanker di 2008. Pasien harus dipantau setiap 4 minggu. Jika Hgb memiliki

tidak meningkat 1,0 g/dL (10 g/L, 0,62 mmol/L) setelah 4 minggu dan

tetap kurang dari 10,0 g/dL (100 g/L, 6,21 mmol/L), satu kali peningkatan dosis 25% adalah tepat. Jika
Hgb meningkat lebih banyak dari 1,0 g/dL (10 g/L, 0,62 mmol/L), atau lebih dari 10,0 g/dL (100 g/L, 6,21
mmol/L), ESA harus dihentikan. Pada 8 minggu jika Hgb meningkat 1 g/dL (10 g/L, 0,62 mmol/L) tetapi
tetap kurang dari 10,0 g/dL (100 g/L, 6,21 mmol/L), lanjutan Administrasi ESA ditanggung. Namun, jika
setelah 8 minggu Hgb gagal meningkat 1 g/dL (10 g/L, 0,62 mmol/L), pembayaran CMS terapi tidak
ditanggung. CMS mencakup terapi ESA hingga 8 minggu setelah selesainya kemoterapi untuk pasien
yang mencapai tanggapan.

Defisiensi besi “Fungsional” terjadi ketika total simpanan besi normal atau meningkat tetapi gangguan
homeostasis besi mencegah pemanfaatan besi yang disimpan untuk eritropoiesis.

Kekurangan zat besi "Fungsional" telah dijelaskan pada pasien

dengan ACD. Oleh karena itu, sangat penting bahwa pasien yang memulai ESA

terapi memiliki studi laboratorium yang dilakukan untuk menilai toko besi. Jika hasil
mendokumentasikan pasien memiliki simpanan zat besi yang kurang optimal, zat besi terapi pengganti
diindikasikan.Anemia Akibat CKD Anemia sering terjadi pada pasien CKD.

Pengobatan dini anemia pada pasien dengan CKD pada dialisis memiliki dikaitkan dengan perkembangan
penyakit yang lebih lambat dan risiko yang lebih rendah dari kematian. Sangat penting untuk
mengevaluasi dan mengobati anemia pada pasien sebelum mereka berkembang ke stadium 5 CKD (laju
filtrasi glomerulus) [GFR] kurang dari 15 mL/menit/1,73 m2 [0,14 mL/s/m2]). Pasien dengan CKD
biasanya mengalami anemia normositik normokromik akibat defisiensi EPO. Namun,

pemeriksaan menyeluruh anemia harus dilakukan untuk menyingkirkan

etiologi lain.27 Terlepas dari itu, terapi ESA efektif dalam mengobati anemia GGK. Pembaruan
Rekomendasi Praktik Klinis Yayasan Ginjal Nasional 2007 merekomendasikan target Hgb kisaran 11,0
hingga 12,0 g/dL (110–120 g/L atau 6,83–7,45 mmol/L) pada pasien dialisis dan nondialisis.27 Namun,
pada Juni 2011, FDA memberi tahu penyedia layanan kesehatan bahwa kisaran target Hgb pada pasien
dengan CKD diturunkan menjadi 11,0 g/dL (110 g/L atau 6,83 mmol/L) pada pasien yang menjalani
hemodialisis dan hingga 10,0 g/dL (100 g/dL atau 6,21 mmol/L) pada pasien CKD yang tidak menjalani
hemodialisis revisi diadopsi untuk mengurangi risiko kejadian kardiovaskular yang merugikan yang
serius. Regimen dosis berlabel ESA untuk pasien dengan CKD diringkas dalam Tabel 66-6.

Meskipun defisiensi EPO adalah penyebab utama anemia CKD, defisiensi besi juga dapat terjadi. Toko
besi pada pasien dengan CKD harus dipertahankan sehingga saturasi transferin lebih besar dari 20%
(0,20) dan feritin serum lebih besar dari 100 ng/ mL (100 mcg/L atau 225 pmol/L). Jika simpanan besi
tidak dijaga tepat, epoetin atau darbepoetin tidak akan efektif. Paling Pasien CKD akan membutuhkan
suplementasi zat besi.

Anemia Akibat Zidovudine pada Pasien Terinfeksi HIV Dini uji klinis mengevaluasi kemanjuran zidovudine
pada pasien dengan HIV mendokumentasikan bahwa hampir 50% pasien yang diobati dengan
zidovudine mengalami anemia yang membutuhkan transfusi sel darah merah. Selanjutnya, hasil dari
berbagai uji klinis melaporkan bahwa epoetin menghasilkan penurunan transfusi yang signifikan secara
statistik

persyaratan untuk pasien dengan kadar EPO serum kurang dari 500 mUnit/mL (500 U/L). Saat ini,
epoetin memiliki indikasi berlabel untuk pengobatan anemia pada pasien dengan kadar EPO kurang dari
500 mUnit/mL (500 U/L) dan diberikan AZT dosis kurang dari 4200 mg/minggu.

EVALUASI HASIL

Pasien harus dipantau untuk respon Hgb, resolusi gejala, dan efek samping pada interval yang tepat, dan
rejimen pengobatan disesuaikan. Tujuan anemia terapi adalah untuk memperbaiki etiologi yang
mendasari anemia, menormalkan Hgb, dan meringankan gejala yang terkait.

• Untuk memastikan respons pasien dengan IDA, pantau CBC dengan: perhatian khusus pada terjadinya
retikulositosis dan zat besi studi.
• Peningkatan Hgb 1,0 g/dL (10 g/L atau 0,62 mmol/L) per minggu diinginkan pada pasien dengan IDA.
Evaluasi kembali pasien dengan meningkat kurang dari 2,0 g/dL (20 g/L atau 1,24 mmol/L) dalam 3
minggu.

• Untuk pasien dengan defisiensi asam folat, pantau Hgb secara berkala dan mengevaluasi kembali
pasien yang gagal untuk menormalkan Kadar Hgb setelah 2 bulan terapi

• Untuk pasien dengan defisiensi vitamin B12, pantau resolusi gejala neurologis (yaitu, kebingungan dan
parestesia), jika ada, dan kadar Hgb setiap minggu sampai tingkat dinormalisasi.

• Untuk pasien yang diobati dengan kemoterapi, mulai ESA pengobatan ketika kadar Hgb kurang dari
10,0 g/dL (100 g/L atau 6,21 mmol/L) dan pantau kadar Hgb setiap minggu. Jika Hgb peningkatan
melebihi 1,0 g/dL (10 g/L atau 0,62 mmol/L) atau melebihi 10,0 g/dL (100 g/L atau 6,21 mmol/L),
pertahankan terapi sampai kadarnya turun di bawah 10,0 g/dL (100 g/L atau 6,21 mmol/L). Mengulang
kembali ESA pada dosis terendah yang cukup untuk mengurangi transfusi.

• Untuk pasien dengan CKD yang menjalani dialisis, mulai pengobatan ESA ketika kadar Hgb kurang dari
10,0 g/dL (100 g/L atau 6,21 mmol/L) dan pantau kadar Hgb setiap minggu. Jika kadar Hgb mendekati
atau melebihi 11,0 g/dL (110 g/L atau 6,83 mmol/L), kurangi atau tahan dosis lebih lanjut sampai
levelnya turun di bawah 10,0 g/dL (100 g/L atau 6,21 mmol/L). Mulai ulang ESA di dosis terendah yang
cukup untuk mengurangi transfusi.

• Untuk pasien dengan CKD yang tidak menjalani dialisis, mulai pengobatan ESA ketika kadar Hgb kurang
dari 10,0 g/dL (100 g/L atau 6,21 mmol/L) dan pantau kadar Hgb setiap minggu. Jika kadar Hgb melebihi
10,0 g/dL (100 g/L atau 6,21 mmol/L), kurangi atau tahan dosis lebih lanjut sampai tingkat turun di
bawah 10,0 g/dL (100 g/L atau 6,21 mmol/L). Mulai ulang ESA dengan dosis terendah yang cukup untuk
mengurangi transfusi.