Nama Lengkap:
Alamat Domisili:
Email:
Nomor telepon:
Jika saya tidak mematuhi persyaratan diatas atau terbukti melanggar poin yang telah
disetujui, maka berakibat pada nama saya dan jurusan pada almamater/universitas saya
masuk sebagai daftar catatan - yang akan mempengaruhi penerimaan pada program
Google dan Bangkit selanjutnya.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.
Kota , Tanggal
( Nama Lengkap )