Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama:

Umur:

Pekerjaan:

Alamat:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama kaum suku Malayu yang berasal dari nagari Tabek
Panjang kecamatan Baso yang akan mengadakan baralek managakkan pangulu dengan gelar
Datuak Putiah.

Yang mana gelar Datuak Putiah tersebut diatas tidak ada sangkut pautnya dengan Sako jo
Pusako Datuak Damuanso urang malayu bakubang ameh di dusun Ujuang Guguak Kanagarian
Padang Tarok Kecamatan Baso.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dengan disaksikan oleh Datuak Mangkudun Basa, Datuak Malako, Datuak Pangeran,
Datuak Asa Nan Panjang, Datuak Majoindo, Datuak Rangkayo Mulia.

Ujuang Guguak, ...............................

Yang membuat Pernyataan

(.........................................................)

Yang menyaksikan sebagaimana tersebut diatas.

1. Datuak Mangkudun Basa.

2. Datuak Malako.

3. Datuak Pangeran.

4. Datuak Asa Nan Panjang.

5. Datuak Majoindo.

6. Datuak Rangkayo Mulia.