TUGAS

ASUHAN KEPERAWATAN

OLEH
NAMA : SOLI TABITA BERE
NIM : PO530320119192
KELAS : TK 1 REG B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PRODI D III KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 KASUS

Seorang perempuan usia 40 tahun dirawat dirumah sakit dengan keluhan mudah lelah dan
capek saat berjalan. Selama berada di RS hanya beraktifitas ditempat tidur dan ke kamar mandi
saja harus dibantu , dan saat berjalan terasa sesak. Pasien mengatakan kalau batuk-batuk disertai
dahak (sekret) dan pernapasan pendek, semua kebutuhan ADL dibantu oleh keluarga misalnya
saat ke kamar mandi. Pasien juga mengatakan susah tidur karena terlalu berisik dan ramai,
Pasien mengatakan tidur 2 jam dimalam hari dan sering terbangun 1 kali dan tidak pernah tidurb
disiang hari. Pasien terlihat lemas dan mata terlihat sayup karena kurang tidur, terdapat kantung
mata berwarna kehitaman. TTV : TD 154/90 mmHg , N: 82x/menit , S: 36,6ºC , RR: 20x?Menit.

PENGKAJIAN

1. Identitas

Nama pasien : Ny Y.E

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat : LILIBA

Suku bangsa : Bangsa indonesia

2. Riwayat kesehatan

Keluhan utama : klien mengeluh batuk, sesak nafas, aktivitas dibantu dan sulit tidur
dimalam hari

Riwayat kesehatran sekarang : Pasien masuk dengan keluhan batuk, sesak nafas, Pasien
mengeluh mudah lelah dan capek saat berjalan,selama berada di rumah sakit hanya
beraktivitas di tmpat tidur dan ke kamar mandi saja harus dibantu dan jika berjalan terasa
sesak dan sulit tidur dimalam hari
3. Pemeriksaan Fisik
Pasien terlihat lemas dan mata terlihat sayup tampak kantong mataberwarna kehitaman
karena kurang tidur TTV: TD 154/90mmHg, Suhu 36,6oC, Nadi 82x/menit, RR
20x/menit
.

ANALISIS DATA

DATA PASIEN ETIOLOGI MASALAH

DS : Batuk disertai dahak (sekret) Bersihan jalan nafas tak
Pasien mengatakan kalau efektif
berjalan terasa sesak dan
jika batuk disertai dahak
(sekret), serta pernapasan
pendek
DO :
Pasien terlihat lemas dan
mata terlihat sayup TTV:
TD 154/90mmHg, Suhu
36,6oC, Nadi 82x/menit,
RR 20x/menit.

DS : Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas

Pasien mengeluh mudah suplay oksigen dengan
lelah dan capek saat kebutuhan
berjalan,selama berada di
rumah sakit hanya
beraktivitas di tmpat tidur
dan ke kamar mandi saja
harus dibantu dan jika
berjalan terasa sesak
DO :
Pasien terlihat lemas dan
mata terlihat sayup TTV:
TD 154/90mmHg, Suhu
36,6oC, Nadi 82x/menit,
RR 20x/menit.
DS : Batuk, sesak nafas serta Gngguan pola tidur kurang
Pasien menhgeluh susah berisik dan ramai dari kebutuhan
tidur karena terlalu berisik
dan ramai,pasien juga
mengatakan tidur dua jam
dimalam hari dan sering
terbangun
DO :
Pasien terlihat lemas dan
mata terlihat sayup,
tampak kantong
mataberwarna kehitaman
 karena kurang tidur TTV:
TD 154/90mmHg, Suhu
36,6oC, Nadi 82x/menit,
RR 20x/menit.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
2. Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan
3. Gngguan pola tidur kurang dari kebutuhan b/d Batuk, sesak nafas serta berisik dan ramai
INTERVENSI
DIAGNOSA
Bersihan jalan nafas tidak
efektif b/d penumpukan secret
Intoleransi aktivitas b/d
Ketidakseimbangan antara
suplay oksigen dengan
kebutuhan
TUJUAN
GOAL :
Klien dapat mempertahankan
bersihan jalan nafas yang
efektif selama dalam
perawatan
KRITERIA HASIL:
1. mempertahankan jalan
napas pasien
2. mengeluarkan secret
tampa bantuan
3. menunjukan perilaku
untuk memperbaiki
bersihkan jalan napas
4. berpartisipasi dalam
program pengobatan
sesuai kondisi
5. mengidentifikasi
potensial komplikasi
dan melakukan
tindakan tepat
GOAL:
Pasien dapat beraktifitas
selama dalam perawatan
Kriteria Hasil:
1. Klien mampu
melaklukan aktivitas
secara mandiri
INTERVENSI
 buka jalan nafas.
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Pantau TTV
 Ajarkan pasien batuk
efektif
 Monitor respirasi dan
status O2
 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
bantu nafas
 Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan secret dengan
cara batuk efektif atau
suction
 Auskultasi suara nafas
 Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suctioin
 Anjurkan pasien untuk
istirahat
 Obs derajat
intoleransi aktivitas
yang dilaporkan
 Kaji kekuatan otot
klien
 Observasi frekuensi

Gngguan pola tidur kurang
dari kebutuhan b/d Batuk dan
sesak nafas serta berisik dan
ramai
2. Klien mampu pernafasan dalam
berpartisipasi dalam berespons terhadap
aktivitas fisik aktivitas yang dilakukan
3. Klien tidak mengalami klien
sesak napas
4. Tanda-tanda vital dalam  Bantu aktivitas klien
batas normal selama klien masih
lemah.
 Libatkan keluarga
dalam memenuhi
kebutuhan klien
 Bantu dan
instruksikan klien u/
merencanakan waktu
istirahat diantara waktu
aktivitas
 Berikan terapi
oksigen sesuai indikasi
 Instruksikan dan
bimbing klien u/
menggunakan teknik
bernafas adaptif
 Bimbing dan awasi
klien dalam melakukan
ROM
 Pantau tanda progresi
penyimpangan saat
beraktivitas dan segera
kolaborasi dengan
dokter
GOAL :  Berikan obat-obatan
Klien mampu (antitusif,
mempertahankan pola tidur mukolitik,bronkodilator)
secara efektif selama dalam menjelang tidur.
perawatan
 Atur posisi semi
fowler
 Ciptakan suasana
tenang,batasi
 pengunjung saat istirahat
 Hindari
obs,pemberian terapi
saat klien tidur
 Pertahankan
pemberian oksigen saat
tidur
 Dorong dan bantu
klien dalam melakukan
perawatan di malam hari
(membereskan tempat
tidur,cuci kaki, cuci
tangan, gosok gigi)
 Gunakan alat bantu
tidur (mandi air hangat,
makanan kecil, dipijat,
membaca, relaksasi,
berdoa, minum susu
hangat)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Bersihan jalan Rabu , 23 juli  Membuka jalan nafas. S : : klien mengeluh
nafas tidak efektif 2020  Memposisikan pasien batuk, sesak
b/d penumpukan untuk memaksimalkan nafas dan lendir
secret ventilasi sulit dikeluarkan.
07 : 00  Memantau TTV O : saat dikaji klien
 Mengjarkan pasien batuk masi batuk namun
efektif sesak nafas tidak
 Memonitor respirasi dan lagi dirasakan
status O2 A : sesak nafas yang
 Menidentifikasi pasien tidak lagi dirasakan
08 : 20 perlunya pemasangan menunjukan tanda
alat bantu nafas awal dari
08 :45 penyembuhan
 Melakukan fisioterapi
P : teruskan perawatan
dada jika perlu
lanjutan
 Mngeluarkan secret
dengan cara batuk efektif
 atau suction
10 : 10  Mengauskultasi suara
nafas
 Menganjurkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suctioin
 Menganjurkan pasien
untuk istirahat

Intoleransi kamis, 24 juli  Mengobservasi S : Pasien mengeluh

aktivitas b/d 2020 derajat intoleransi sesak napas, lendir
Ketidakseimbang aktivitas yang sulit di keluarkan,
an antara suplay dilaporkan pasien juga
oksigen dengan 07 : 10 mangatakan napas
kebutuhan  mengkaji kekuatan terasa semakin berat
otot klien jika pasien tidur
terlentang
 Mengobservasi O : saat dikaji klien
frekuensi pernafasan masi batuk namun
08 : 20 dalam berespons sesak nafas tidak
terhadap aktivitas yang lagi dirasakan dan
dilakukan klien tidak terdapat tanda
kekurangan oksigen
 Membantu aktivitas A : tidak ada tanda
klien selama klien kekurangan oksigen
masih lemah. pada pasien
menunjukan tanda
10 : 10  Melibatkan awal proses
keluarga dalam penyembuhan
memenuhi kebutuhan P : lanjutkan
klien perawatan pada
pasien
 Membantu dan
instruksikan klien u/
merencanakan waktu
istirahat diantara waktu
aktivitas
 Memberikan terapi
oksigen sesuai indikasi
 Menginstruksikan
dan bimbing klien u/
menggunakan teknik
bernafas adaptif
 Membimbing dan
 awasi klien dalam
melakukan ROM
 Memantau tanda
progresi penyimpangan
saat beraktivitas dan
segera kolaborasi
dengan dokter

Gngguan pola Jumat 24 juli  Memberikan obat- S : : klien mengeluh

tidur kurang dari 2020 obatan (antitusif, batuk, sesak
kebutuhan b/d mukolitik,bronkodilato nafas dan lendir
Batuk dan sesak r) menjelang tidur. sulit dikeluarkan.
nafas 07 : 20 O : saat dikaji klien
 Mengatur posisi tidak lagi batuk dan
semi fowler sesak nafas tidak
lagi dirasakan
 Menciptakan A : sesak nafas dan
suasana tenang,batasi batuk yang tidak
08 : 00 pengunjung saat lagi dirasakan
istirahat menunjukan tanda
awal dari
 Menghindari penyembuhan
,pemberian terapi saat P : teruskan perawatan
klien tidur lanjutan
10 : 20
 Mempertahankan
pemberian oksigen saat
tidur
10 : 45
 Mendorong dan
bantu klien dalam
melakukan perawatan
di malam hari
(membereskan tempat
tidur,cuci kaki, cuci
tangan, gosok gigi)
11 :10
 Menggunakan alat
bantu tidur (mandi air
hangat, makanan kecil,
dipijat, membaca,
relaksasi, berdoa,
minum susu hangat)