DATA PRIBADI PELAMAR

Jabatan Yang Dilamar : …………………………………………………………………………

A. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : …………………………………………………………………
Nama Panggilan : …………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda (*) Pilih Salah Satu
Agama : …………………………………………………………………
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………
Nomor KTP / SIM : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Rt. …………….Rw. ………………Kel. …………………...
Kec. ………………………………………………………….
Nomor Telp / Hp : …………………………………………………………………
Status Tempat Tinggal : …………………………………………………………………
Hobby : …………………………………………………………………
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun
Dari Sampai
SD
SLTP
SMA/SMK
AKADEMIK
UNIV.
2. Prestasi yang pernah di capai selama pendidikan (mis; juara kelas, lulusan terbaik, rangking, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Kursus-kursus /Lokakarya/Seminar/Workshop yang pernah diikuti
Jenis Kursus/Lokakarya Nama Penyelengara Lama Tahun
Seminar/ Workshop

Page 1 of 4
4. Penggunaan Bahasa Asing
(Isilah dengan BS = Baik Sekali, B = Baik, C = Cukup, K = Kurang )
Macam Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Pengalaman Kerja
Periode Nama Perusahaan / Instansi Bidang Usaha Jabatan

2. Alasan Pindah dari Pekerjaan Terakhir : ………………………………………………………..............................................

………………………………………………………………………………………………………
3. Prestasi Yang pernah dicapai selama bekerja (mislanya : mendapatkan penghargaan sebagai keryawan terbaik,
menyelesaikan proyek secara tepat waktu, dll)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Gaji Terakhir yang Diterima : Rp. ……………………………………….............
5. Fasilitas Terakhir yang Diterima : …………………………………………………………….................................
……………………………………………………………………………………………….……..…………………………………………
……………………………………………………………....................................................................................................
D. LATAR BELAKANG KELUARGA
1. Identitas Orang Tua
Nama Usia Pekerjaan Keterangan
Ayah
Ibu
Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Telephone Orang Tua : …………………………………………..(Rumah/Kantor/HP)
Status Tempat Tinggal : Kost/Kontrak/Milik OrangTua/Rumah Dinas/Milik Sendiri / Lainnya (sebutkan)
………………………………………………………………………………………………………………
2. Saya adalah anak nomor : ……………………….dari ……………………...bersaudara

Page 2 of 4
3. Nama – nama Saudara Kandung
No Nama Usia Pekerjaan Keterangan
1
2
3
4
4. Identitas Istri/ Suami Pelamar
* Nama Istri / Suami Pelamar : …………………………………………………
* Tempat Kerja Istri / Suami Pelamar : …………………………………………………
* Alamat : …………………………………………………
………………………………………………….
* Telephon/ HP Istri/Suami : …………………………………………………
5. Daftar Nama Anak Pelamar
No Nama Usia Pekerjaan Keterangan

E. PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi Jabatan Tahun

F. KONDISI KERJA YANG DIHARAPKAN

1. Gaji Minimum yang Diharapkan : ……………………………………………
2. Fasilitas Yang Diharapkan :……………………………………………..
3. Ketrampilan Yang Dikuasi : …………………………………………….
4. Bersedia mengikuti Psikotes yang diadakan : Ya / Tidak
5. Bersedia menjalani masa magang :
Ya / Tidak

G. LAIN-LAIN
Penyakit Berat Yang Pernah Diderita
Jenis Penyakit Tahun Lamanya Keterangan

1. Pernah mengalami kecelakaan pada tahun………………….yang berakibat ………………

2. Rencana akan melanjutkan pendidikan yang lebih tinggi………………………………………
(Jika Ya sebutkan tahunnya/ berapa lama lagi)
3. Saudara/i mendapat info lowongan di RSIA Makiyah dari mana / siapa ? ………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
Page 3 of 4
 4. Apa Motivasi Saudara/i melamar ke RSIA Makiyah ?...............................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
5. Apakah Saudara/i bersedia bekerja dengan 3 (tiga) shift ? (Bersedia/ Tidak)
6. Menurut Saudara/ i ketika sedang dinas malam apakah petugas/ karyawan Rumah Sakit diperbolehkan
untuk tidur ? Jelaskan
.......................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
7. Apakah Saudara/i ada rencana menikah dalam waktu 1 (satu) tahun ke depan ? Jika Ya, kira –kira akan
dilangsungkan pada bulan apa .......................................................................................................
8. Menurut Saudara/i Rumah Sakit yang baik itu seperti apa ?....................................................................
............................................................................................................................................................... ...
9. Menurut Saudara/i karyawan yang baik itu seperti apa ? ........................................................................
..................................................................................................................................................................
10. Apabila anda sudah diterima menjadi karyawan di RSIA Makiyah tidak diperbolehkan mengikuti seleksi/
test calon karyawan baik diperusahaan swasta/ Negara/ BUMN tanpa ijin tertulis dari pimpinan Rumah
Sakit ? ( Bersedia/ Tidak )
11. Test terakhir setelah dalam proses penerimaan karyawaan baru adalah tes kesehatan di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Makiyah dan akan dikenakan biaya yang ditanggung oleh calon karyawan ( Bersedia/
Tidak)
12. Apakah Saudara/i bersedia bekerja overtime dan tidak dihitung lembur ? (Bersedia/ Tidak)
13. Apakah Saudara/i bersedia mematuhi peraturan perusahaan yang ada, bersedia loyal terhadap Rumah
Sakit, Jujur dalam bekerja, mengikuti kegiatan yang diadakan oleh Rumah Sakit ? (Bersedia/ Tidak)
14. Sebutkan 2(dua) nama kenalan (tidak ada hubungan family) yang dapat memberikan keterangan mengenai diri
anda
Nama Alamat No. Telepon

Sekian “Data Pribadi Pelamar” ini saya isi sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata saya
memberikan keterangan palsu, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan aturang yang berlaku.
Tangerang, ……………………………………

(……………………………………)
Tanda Tangan & Nama Jelas

Page 4 of 4