LAPORAN AKHIR PENDAMPINGAN IBU HAMIL RISTI DAN KEK

UPTD PUSKESMAS WIRE

IDENTITAS KADER PENDAMPING

Nama :
Nomor HP :
Alamat :

1. PEDAMPINGAN IBU HAMIL RISTI / KEK

IDENTITAS IBU HAMIL

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
Keterangan Tambahan ( Sebelum Pendampingan )
HPHT :
Skor :
Lila :
Hb :
Resiko :
Kehamilan

1. Data Antropometri Ibu Hamil Setelah Pendampingan

a. BB : ............. kg
b. TB : ............. cm
c. LILA : ………… cm

2. Penyakit yang diderita Ibu saat hamil :

a. Tidak ada b. Jika ada sebutkan ........................................

3. Rencana Tempat Bersalin : Rumah Sakit / Puskesmas/Polindes/Bidan

4. Memberikan Penyuluhan Gizi pada waktu pendampingan : Ya / Tidak

5. Memberi motivasi ibu hamil untuk melakukan rujukan apabila ditemukan tanda-
tanda bahaya : Ya /Tidak
Saran : ............................................

6. Mendampingi Ibu Hamil dalam memahami isi buku KIA : Ya / Tidak

7. Memantau kepatuhan Ibu hamil untuk minum Tablet Tambah Darah : Ya / Tidak

8. Menyampaikan informasi kepada tenaga kesehatan hasil melaksanakan kunjungan

rumah :
Ya / Tidak

9. Permasalahan yang dihadapi saat pendampingan :

Sebutkan : ……………………………………
10. Kendala yang dihadapi kader saat pendampingan :
Sebutkan : …………………………………..

11. Status Bersalin : Sudah melahirkan / Belum melahirkan

Tempat Bersalin : Rumah Sakit / Puskesmas/Polindes/Bidan
Tanggal Bersalin : …………………………2021
Keadaan Ibu saat melahirkan : Hidup / Meninggal
Keadaan Bayi saat dilahirkan : Hidup / Meninggal
BB Bayi saat dilahirkan:
TB Bayi saat dilahirkan:

Kader Yang melaporkan

...............................................

CATATAN
- Mengumpulkan foto Bumil sebelum dan setelah kegiatan pendampingan
 LAPORAN AKHIR PENDAMPINGAN IBU HAMIL RISTI DAN KEK
UPTD PUSKESMAS WIRE

IDENTITAS KADER PENDAMPING

Nama :
Nomor HP :
Alamat :

1. PEDAMPINGAN IBU HAMIL RISTI / KEK

IDENTITAS IBU HAMIL

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
Keterangan Tambahan ( Sebelum Pendampingan )
HPHT :
Skor :
Lila :
Hb :
Resiko :
Kehamilan

1. Data Antropometri Ibu Hamil Setelah Pendampingan

a. BB : ............. kg
b. TB : ............. cm
c. LILA : ……… cm

2. Penyakit yang diderita Ibu saat hamil :

a. Tidak ada b. Jika ada sebutkan ........................................

3. Rencana Tempat Bersalin : Rumah Sakit / Puskesmas/Polindes/Bidan

4. Memberikan Penyuluhan Gizi pada waktu pendampingan : Ya / Tidak

5. Memberi motivasi ibu hamil untuk melakukan rujukan apabila ditemukan tanda-
tanda bahaya : Ya /Tidak
Saran : ............................................

6. Mendampingi Ibu Hamil dalam memahami isi buku KIA : Ya / Tidak

7. Memantau kepatuhan Ibu hamil untuk minum Tablet Tambah Darah : Ya / Tidak

8. Menyampaikan informasi kepada tenaga kesehatan hasil melaksanakan kunjungan

rumah :
Ya / Tidak

9. Permasalahan yang dihadapi saat pendampingan :

Sebutkan : ……………………………………
10. Kendala yang dihadapi kader saat pendampingan :
Sebutkan : …………………………………..

11. Status Bersalin : Sudah melahirkan / Belum melahirkan

Tempat Bersalin : Rumah Sakit / Puskesmas/Polindes/Bidan
Tanggal Bersalin : …………………………2021
Keadaan Ibu saat melahirkan : Hidup / Meninggal
Keadaan Bayi saat dilahirkan : Hidup / Meninggal
BB Bayi saat dilahirkan: ………..kg
TB Bayi saat dilahirkan: ………..cm

2. PEDAMPINGAN IBU HAMIL RISTI / KEK

IDENTITAS IBU HAMIL

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
Keterangan Tambahan ( Sebelum Pendampingan )
HPHT :
Skor :
Lila :
Hb :
Resiko :
Kehamilan

1. Data Antropometri Ibu Hamil Setelah Pendampingan

a. BB : ............. kg
b. TB : ............. cm
c. LILA : ……… cm

2. Penyakit yang diderita Ibu saat hamil :

a. Tidak ada b. Jika ada sebutkan ........................................

3. Rencana Tempat Bersalin : Rumah Sakit / Puskesmas/Polindes/Bidan

4. Memberikan Penyuluhan Gizi pada waktu pendampingan : Ya / Tidak

5. Memberi motivasi ibu hamil untuk melakukan rujukan apabila ditemukan tanda-
tanda bahaya : Ya /Tidak
Saran : ............................................

6. Mendampingi Ibu Hamil dalam memahami isi buku KIA : Ya / Tidak

7. Memantau kepatuhan Ibu hamil untuk minum Tablet Tambah Darah : Ya / Tidak

8. Menyampaikan informasi kepada tenaga kesehatan hasil melaksanakan kunjungan

rumah :
Ya / Tidak
9. Permasalahan yang dihadapi saat pendampingan :
Sebutkan : ……………………………………

10. Kendala yang dihadapi kader saat pendampingan :

Sebutkan : …………………………………..

11. Status Bersalin : Sudah melahirkan / Belum melahirkan

Tempat Bersalin : Rumah Sakit / Puskesmas/Polindes/Bidan
Tanggal Bersalin : …………………………2021
Keadaan Ibu saat melahirkan : Hidup / Meninggal
Keadaan Bayi saat dilahirkan : Hidup / Meninggal
BB Bayi saat dilahirkan:
TB Bayi saat dilahirkan:

Kader Yang melaporkan

...............................................

CATATAN
- Mengumpulkan foto Bumil sebelum dan setelah kegiatan pendampingan