PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN
Jl. Maruti No. 8 Denpasar, Kode Pos 80118
Telepon (0361) 424801, Fax (0361) 425369
SKRINING PELAYANAN TERPADU FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
UMUR 15 - 59 TAHUN
TAHUN : …………..
IDENTITAS
Nama : Pekerjaan :
Nama panggilan : Pendidikan terakhir :
NIK : Status :
Umur : Agama :
Tanggal lahir : Email :
Jenis Kelamin : Telp/HP :
Golongan darah :
Alamat :

FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

Merokok setiap hari ? 1) Ya, setiap hari 2) Ya, kadang-kadang
3) Tidak, sebelumnya pernah 4) Tidak pernah sama sekali
Dalam 1 bulan terakhir minum minuman 1) Ya, 5 hari atau lebih/minggu 2) 1 - 4 /minggu
beralkohol 3) < 1 hari/bulan 4) ≥ 1 hari/bulan 5) Tidak
Sering makan makanan asin? 1) < 1 x/hari 2) 1 x/hari
3) 2 x/hari 4) ≥ 3 x/hari
Sering makan makanan tinggi lemak? 1) < 1 x/hari 2) 1 x/hari
3) 2 x/hari 4) ≥ 3 x/hari
Sering konsumsi makanan/minuman 1) < 1 x/hari 2) 1 x/hari
manis-manis? 3) 2 x/hari 4) ≥ 3 x/hari
Makan sayur? 1) < 1 x/hari 2) 1 x/hari
3) 2 x/hari 4) ≥ 3 x/hari
Makan buah? 1) < 1 x/hari 2) 1 x/hari
3) 2 x/hari 4) ≥ 3 x/hari
Melakukan olahraga (OR)/aktivitas fisik? 1) Ya,….....menit/hari,.....…/minggu Jenis OR : ……………………………
2) Ya,……..hari/bulan 3) Jarang/Tidak pernah
Stres (tegang/cemas/ panik>1x/hari)? 1) < 1 x/hari 2) 1 x/hari
3) 2 x/hari 4) ≥ 3 x/hari 5) Jarang

RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit pada keluarga ? (silang jawaban yang benar)
(1). Kencing manis (2). Hipertensi (3). Jantung (4). Stroke (5). Asma (6). Kanker (7). Kolesterol tinggi
(8). Penyakit Patu Obstruktif Kronik (9). Thalasemia (10). Lupus

Riwayat penyakit pada diri sendiri ? (silang jawaban yang benar)

(1). Kencing manis (2). Hipertensi (3). Jantung (4). Stroke (5). Asma (6). Kanker (7). Kolesterol tinggi
(8). Penyakit Patu Obstruktif Kronik (9). Thalasemia (10). Lupus

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK HASIL PEMERIKSAAN FISIK HASIL
Tinggi badan : cm Trigeliserida : mg/dl mg/dl
Berat badan : kg Pengukuran fungsi paru :
IMT (BB /(TB dalam meter) ² ) : Tes ampetamin urin :
Lingkar perut : cm Kadar alkohol pernafasan :
Tekanan darah : mmHg Benjolan payudara :
Tes gula darah : mg/dl IVA :
Kolesterol : mg/dl :
Kesimpulan
Rekomendasi

Denpasar, ……..../……..../20…...
Petugas

…………………………………………………………………….