Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PROGRAM KLINIK/KOMUNITAS PROFESI NERS DIMASA PANDEMI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIM :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Melalui surat pernyataan ini :
1. Saya bersedia mengikuti program Praktik Klinik/Komunitas yang diadakan pihak Program
Studi Profesi Ners Unisa Bandung
2. Saya bersedia ditempatkan ruangan manapun sesuai capaian kompetensi pihak Program
Studi Profesi Ners Unisa Bandung
3. Saya bersedia mengikuti aturan yang berlaku di Universitas Asiyiyah Bandung
4. Saya bersedia mengikuti aturan yang berlaku di tempat praktik
5. Saya bersedia jika diminta untuk melakukan perawatan langsung di rumah sakit.
6. Saya bersedia selalu mentaati protocol Kesehatan Ketika bertugas dan tidak bertugas
7. Saya bersedia menanggung resiko apapun yang terjadi selama menjalankan program
praktik lapangan
8. Saya bersedia menandatangani pernyataan sebagai mahasiswa Program Profesi Ners

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Orang tua/suami/istri/wali Bandung, 24 September 2021

Materai 6 ribu

(………………..) (……………………….)

Anda mungkin juga menyukai