CARCINOMA CERVIX

(HANDBOOK OF GYN-ONCOLOGY)

PENDAHULUAN

 Kanker no.2 terbanyak setelah Ca mammae dari seluruh

kanker wanita.
 5 years survival rate dari squamous cell carcinoma Cx lebih
baik daripada adenocarcinoma Cx.

FAKTOR RESIKO

 Berhubungan dengan HPV infection (terutama type 16, 18, 31

dan 45).
 Berhubungan sex terlalu dini.
 Multiple sexual partners.
 Multiparitas.
 Merokok.

GEJALA DAN TANDA

 Paling sering:
 vaginal bleeding (postcoital bleeding, intermenstrual
bleeding).
 Vaginal discharge.
 Pada kasus yag sudah lanjut:
 Bau tidak sedap (khas).
 Pelvic pain.
 Lumbosacral/ gluteal pain.
 Gangguan BAK/BAB
 Apabila rekurens, terdapat TRIAS KLASIK REKURENSI:
 Unilateral leg edema.
 Nyeri panggul.
 Obstruksi ureter.

DIAGNOSIS
  Alat skrinning paling baik adalah pap smear. 50% pasien yang
menderita Ca Cx ternyata tidak pernah melakukan pap smear.
 Pap smear direkomendasikan pada:
 Bila sudah melakukan hubungan sexual.
 Sejak menginjak usia 18 tahun.
 Setelah mengalami pemeriksaan pap smear dengan 3x
didapatkan hasil normal maka jarak antar pap smear dapat
dijarangkan.
 ACOG merekomendasikan pemeriksaan pap smear setiap
tahun pada wanita dengan resiko tinggi (HPV infection, HIV
dan perilaku resiko tinggi).
 Diagnosis yang didapatkan dari hasil pap smear sebaiknya
dikonfirmasi ulang dengan biopsy.

WORK-UP

 Anamnesa + pemeriksaan fisik (terutama evaluasi yang teliti

pada kelenjar limfe, termasuk juga pemeriksaan pelvis dan
rectal)
 Biopsy.
 Thorax foto.
 Lab lengkap
 Ct scan/ IVP untuk menyingkirkan obstruksi ureter.

STAGING

 Ca Cx distaging secara klinis.

 FIGO staging dilakukan dengan cara:
 Pelvic examination.
 Pemeriksaan jaringan cervix (cone biopsy pada stdium IA
dan tissue biopsy pada stadium yang lain).
 Foto thorax.
 IVP/ CT scan
 Pada kasus yang lanjut: cystoscopy, proctoscopy dan
barium enema.
 FIGO STAGE
Tumor primer tidak bisa didiagnosis.
Tidak ada bukti adanya tumor primer.
0 Carcinoma insitu (preinvasive carcinoma)
I Carcinoma cervix terbatas pada cervix
(penyebaran ke corpus uteri diabaikan)
IA Invasive carcinoma hanya dapat didiagnosis
secara mikroskopis.
IA1  Invasi stroma kedalamannya <3mm.
 Horizontal spread <7mm.
IA2  Invasi stroma kedalamannya 3-5mm.
 Horizontal spreadnya <7mm.
IB  Secara klinis lesi dapat dilihat
(makroskopis) dan terbatas pada cervix.
 Secara mikroskopis >IA2
IB1 Secara klinis lesi dapat dilihat dengan ukuran
terbesarnya <4cm.
IB2 Secara klinis lesi dapat dilihat dengan ukuran
terbesarnya >4cm.
II  Tumor menyebar keluar dari uterus
tetapi belum mencapai dinding pelvis.
 Tumor belum menyebar ke 1/3 bawah
dinding vagina.
IIA Invasi parametrium (-)
IIB Invasi parametrium (+)
III Tumor menyebar ke dinding pelvis dan atau
1/3 vagina bawah dan atau ada hidronefrosis/
gangguan fungsi ginjal.
III  Tumor menyebar ke 1/3 vagina bawah.
A  Tidak ada penyebaran ke dinding pelvis.
III  Penyebaran tumor ke dinding pelvis (+).
B  Terdapat hidronefrosis / gangguan fungsi
ginjal.
IV Metastasis
IVA Tumor invasi ke mukosa vesica urinaria/
rectum/ mencapai dinding pelvis.
IVB metastase jauh.
 Microinvasive disease adalah terdapatnya stromal invasion
yang kedalamannya ≤3mm dihitung dari epitel basal tanpa
adanya LVSI ataupun lesi yang nyata terlihat. Khusus untuk
stadium IA adenocarcinoma cx hal ini masih controversial
oleh karena mengukur kedalaman invasi pada endocx sangat
sulit dilakukan.

HISTOLOGI

 85% = Squamous cell carcinoma

 10% = adenocarcinoma.
 5% = adenosquamous, clear cell carcinoma, small cell
carcinoma, verucous, dll.

TREATMENT

1. OPERASI
 Dapat dilakukan s/d stadium IIA dengan efek yang sama
bila dibandingkan dengan terapi radiasi.
 Memiliki keuntungan yaitu sparing ovarian function
pada pasien yang belum menopause.
 Pada tumor yang bulky (cervical diameter >4cm)
sebaiknya dilakukan chemoradiasi terlebih dahulu lalu
dilakukan operasi.
 Pada stadium IA1 tanpa LVSI:
o Cervical conization atau simple hysterectomy.
o Resiko metastase kelenjar limfe/ rekurens hanya
sebesar 1%.
 Stadium IA1 + LVSI (+)
o Modified radical hysterectomy (type 2) + pelvic
lymphadenectomy.
o Stad IA1 + LVSI (+) memiliki kemungkinan
metastase kelenjar sebesar 5%.
o Sedangkan std IA2 memiliki kemungkinan
metastase kelenjar sebesar 4-10%.
  Stadium IB s/d IIA
o Radical hysterectomy (type 3) + pelvic
lymphadenectomy + para-aortic lymphadenectomy.
 Adjuvant radiation dapat diberikan pada pada pasien
post op yang memiliki resiko moderate. Yang dimaksud
dengan resiko moderate adalah pasien stad IB dengan
criteria sebagai berikut:

CAPILLARY STROMAL TUMOR SIZE

LYMPHATIC/VASCULA INVASION
R INVOLVEMENT (LVSI)
+ Sampai dengan Berapapun
1/3 dalam
+ Sampai dengan >2cm
1/3 tengah
+ Sampai dengan >5cm
1/3 superficial
- Sampai dengan >4cm
1/3 tengah atau
1/3 dalam
 Post operative radiation ternyata mampu mengurangi
resiko rekurensi hingga 50%.
2. RADIOTERAPI
 Dapat digunakan pada semua stadium.
 Di USA biasanya diberikan pada pasien dengan stadium
IIB s/d IV dan atau pada pasien stadium awal yang tidak
memungkinkan untuk dilakukan operasi.
 Penambahan cisplatin selama radiasi pelvis ternyata
meningkatkan survival hingga 30-50%.
3. Komplikasi radiasi sebagian besar antara lain:
 Ggg gastrointestinal: proctitis dan colitis
 Ggg genitourinary: cystitis dan vaginal stenosis.
 Teletherapy dengan whole pelvic irradiation
direkomendasikan 180-200Gy/ hari selama 5 mgg.
Tujuannya adalah untuk mengobati whole pelvis,
parametrium, iliaka, dan kelenjar limfe para-aorta.
  Teletherapy dilanjutkan dengan brachytherapy. Tujuan
brachytherapy adalah memberikan dosis yang lebih
tinggi pada daerah uterus, cervix, vagina dan
parametrium.
 Yang disebut dengan POINT A adalah daerah dimana
2cm superior dari ostium externa cervix dan 2 cm lateral
dari titik tengah bidang uterus. Point A ini
menggambarkan daerah parametrium.
 Yang dimaksud POINT B adalah 2 cm superior dari
ostium externa cervix dan 5 cm lateral dari titik tengah
bidang uterus. Hal ini menggambarkan daerah pelvic
wall.
 Chemotherapy seringkali dipake sebagian adjuvant terapi
radiasi ataupun terapi palliative pada pasien dengan
rekurens. Regimen yang paling effective adalah cisplatin/
carboplatin. Chemoterapi yang memiliki efektivitas yang
sama antara lain paclitaxel (taxol) dan ifosfamide.

FAKTOR PROGNOSIS

 Factor major yang menentukan rekurensi antara lain:

 LVSI
 Ada tidaknya keterlibatan kelenjar limfe.
 Kedalaman invasi.
 Status of resection margins.
 Ukuran tumor.
 Factor minor yang menetukan rekurensi antara lain:
 Tumor DNA ploidy.
 Expressi oncogen (HER-2/neu).

ROUTE OF SPREAD

 Penyebaran langsung (direct extension).

 Metastase kelenjar limfe.
 Hematogenous spread.
FOLLOW UP

 Sebagian besar mengalami rekurensi dalam waktu 2 tahun

sejak diagnosis ditegakkan. Dalam 2 tahun pertama, pasien
harus control tiap 3 bulan. Lalu pada tahun ke-3 s/d 5 pasien
control tiap 6 bulan sekali. Pada tahun ke-6 dst pasien control
tiap 1 tahun sekali.
 Pemeriksaan saat control antara lain:
 Ada tidaknya penyebaran ke kelenjar limfe
 Pelvic examination.
 Pap smear.
 Bila terdapat hal-hal yang mencurigakan saat pemeriksaan
fisik maka sebaiknya dilakukan thorax foto dan CT scan.

REKURENS

 Terdapat TRIAS KLASIK REKURENSI:

 Unilateral leg edema.
 Nyeri panggul.
 Obstruksi ureter.
 Daerah yang sering menjadi tempat rekurensi:
 Vaginal cuff
 Pelvis
 Outside pelvis
 Dapat dilakukan pelvic exenteration.
 50% pelvic exenteration batal dilakukan durante operasi oleh
karena ditemukan adanya bukti distant metastase saat
operasi sedang berlangsung.

KONTROVERSIAL/ SPECIAL ISSUES

 Ca Cx (lebih hebat daripada stadium IA1) yang ditemukan

setelah simple histerektomi dilakukan (atas dugaan suatu
benign disease) maka dapat diterapi dengan pilihan sebagai
berikut:
 post-operative radiation
  radical parametrectomy + lymphadenectomy
 bila ternyata saat melakukan radical hysterectomy ditemukan
keterlibatan kelenjar limfe pelvis maka tindakan eksisi
kelenjar limfe tersebut dapat memperbaiki local control.
Belum ada kesepakatan apakah uterus sebaiknya diangkat
atau ditinggalkan untuk kepentingan brachytherapy.
