Nama :
Kelas : JQL I/II, SANSUS I/II*
NIS :
Alamat :
*coret yang tidak perlu
Silahkan isi form di bawah dengan membubuhkan tanda [ √ ] pada salah satu ekstrakulikuler
sesuai minat dan bakat yang dimiliki.
□ Kerajinan Tangan
□ Kaligrafi
□ Jurnalistik
□ Arabic Club
□ English Club
□ Haldroh / Marawis
□ Lainnya, sebutkan .......................................