Anda di halaman 1dari 45

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN LUKA BAKAR

DOSEN PENGAMPU :

DISUSUN OLEH :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2021
KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT, karena atas limpahan rahmat, hidayah,
serta inayah –Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang
berjudul “Pasien Dengan Amputasi”
Banyak kesulitan yang penulis hadapi selama menyusun makalah ini.
namun atas bantuan berbagai pihak khususnya dosen pembimbing, orang tua, dan
teman-teman sekelas yang telah memberikan wawasan, dukungan, dan
motivasinya, sehingga semua kesulitan dapat penulis atasi.
Selanjutnya, penulis menyadari bahwa makalah ini memiliki banyak
kekurangan, oleh karena itu, penulis mohon kritik dan saran yang membangun
dari pembaca.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca untuk menambah
wawasan pengetahuan mengenai Askep Pasien dengan luka bakar.

Bengkulu, Maret 2021

Penyusun

ii
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL....................................................................................... i
KATA PENGANTAR.................................................................................... ii
DAFTAR ISI .................................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah............................................................................ 2
C. Tujuan.............................................................................................. 2
BAB II PEMBAHASAN
A. Konsep Medis................................................................................. 3
B. Konsep Dasar Keperawatan............................................................ 20
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian ...................................................................................... 33
B. Analisa Data.................................................................................... 35
C. Prioritas masalah............................................................................. 36
D. Intervensi keperawatan................................................................... 37
E. Implementasi dan evaluasi keperawatan......................................... 38
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan..................................................................................... 40
B. Saran............................................................................................... 40
DAFTAR PUSTAKA

iii
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar dapat dialami oleh siapa saja, dan dapat terjadi di mana saja
baik di rumah, tempat kerja bahkan di jalan atau di tempat-tempat lain.
Penyebab luka bakarpun bermacam-macam tipe berupa api, cairan panas, uap
panas bahkan bahan kimia, aliran listrik dan lain-lain.
Luka bakar yang terjadi, akan menimbulkan kondisi kerusakan kulit.
Cidera luka bakar terutama pada luka bakar yang dalam dan luas masih
merupakan penyebab utama kematian dan disfungsi berat jangka panjang.
Pendapat di atas tidak akan terwujud tanpa adanya penanganan yang cepat
dan tepat serta kerja sama yang baik antara anggota tim kesehatan yang
terkait. Penderita luka bakar memerlukan perawatan secara khusus karena luka
bakar berbeda dengan luka tubuh lain (seperti luka tusuk, tembak, dan
sayatan). Hal ini disebabkan karena pada luka bakar terdapat keadaan seperti:
1. Ditempati kuman dengan patogenitas tinggi
2. Terdapat banyak jaringan mati
3. Mengeluarkan banyak air, serum dan darah
4. Terbuka untuk waktu yang lama (mudah terinfeksi dan terkenal trauma)
5. Memerlukan jaringan untuk menutup
Berbagai karakteristik unit luka bakar membutuhkan intervensi
khusus yang berbeda. Perbedaan karakteristik tersebut dipengaruhi oleh
penyebab luka bakar dan bagian tubuh yang terkena. Luka bakar yang lebih
luas dan dalam memerlukan perawatan/ intervensi lebih intensif dibandingkan
luka bakar yang hanya sedikit dan superficial. Luka bakar yang terjadi karena
tersiram air panas dengan luka bakar yang disebabkan zat kimia atau radiasi
atau listrik membutuhkan penanganan yang berbeda meskipun luas luka
bakarnya sama. Luka bakar yang mengenai daerah genetalia mempunyai
resiko yang lebih besar untuk terjadinya infeksi dibandingkan dengan luka
bakar yang ukuran/luasnya sama pada bagian tubuh yang lain. Luka bakar

1
yang mengenai tangan dan kaki dapat mempengaruhi kapasitas fungsi pasien
(produktivitas/kemampuan kerja) sehingga memerlukan teknik penanganan
yang berbeda dengan bagian tubuh lain.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana hasil tinjauan secara teoritis dan kasus terhadap klien dengan
luka bakar?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar kita sebagai mahasiswa mengerti bagaimana asuhan keperawatan
pasien dengan gawat darurat luka bakar
2. Tujuan Khusus
a) Untuk mengetahui definisi dari fraktur gawat darurat luka bakar
b) Untuk mengetahui etiologi gawat darurat luka bakar
c) Untuk mengetahui manifestasi klinis gawat darurat luka bakar
d) Untuk mengetahui patofisiologi gawat darurat luka bakar
e) Untuk mengetahui pathway gawat darurat luka bakar
f) Untuk mengetahui apa saja pemeriksaan penunjang pada gawat darurat
luka bakar
g) Untuk mengetahui penatalaksanaan medis dan keperawatan gawat
darurat luka bakar
h) Untuk mengetahui bagaimana tinjauan asuhan keperawatan gawat
darurat luka bakar

2
BAB III
TINJAUAN TEORIS

A. Konsep Medis
1. Definisi
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan
api ketubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas
(kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta
sengatan matahari (sunburn) (Moenajat, 2001).
Menurut Aziz Alimul Hidayat, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah
kondisi atau terjadinya luka akibat terbakar, yang hanya disebabbkan oleh
panas yang tinggi, tetapi oleh senyawa kimia, llistrik, dan pemanjanan
(exposure) berlebihan terhadap sinar matahari.
Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu
tinggi seperti api,air panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab
kontak dengan suhu rendah,luka bakar ini bisa menyebabkan kematian
,atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetika.
(Kapita Selekta kedokteran edisi 3 jilid 2).
2. Etiologi
Terdapat empat jenis cedera luka bakar yaitu termal, kimia, listrik,
dan radiasi.
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn) : gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald)
,jilatan api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat
terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (logam panas,
dan lain-lain) (Moenadjat, 2005).
b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang
biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan pembersih

3
yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga (Moenadjat,
2005).
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan
ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang
memiliki resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh
darah, khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan
sirkulasi ke distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi
kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun grown (Moenadjat,
2001).
d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio
aktif. Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif
untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri.
Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat
menyebabkan luka bakar radiasi (Moenadjat, 2001).

3. Patofisiologi
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas
langsung atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur
sampai 440C tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan
berlipat ganda untuk tiap drajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh
darah merupakan struktur yang kurang tahan dengan konduksi panas.
Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar
dari lumen pembuluh darah, dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi
protein plasma dan elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan
permeabilitas yang hampir menyelutruh, penimbunan jaringan masif di
intersitial menyebabakan kondisi hipovolemik. Volume cairan
iuntravaskuler mengalami defisit, timbul ketidak mampuan
menyelenggarakan proses transportasi ke jaringan, kondisi ini dikenal
dengan syok (Moenajat, 2001).

4
Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan
oleh kegagalan organ multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ
multi sistem yaitu terjadinya kerusakan kulit yang mengakibatkan
peningkatan pembuluh darah kapiler, peningkatan ekstrafasasi cairan
(H2O, elektrolit dan protein), sehingga mengakibatkan tekanan onkotik
dan tekanan cairan intraseluler menurun, apabila hal ini terjadi terus
menerus dapat mengakibatkan hipopolemik dan hemokonsentrasi yang
mengakibatkan terjadinya gangguan perfusi jaringan. Apabila sudah
terjadi gangguan perkusi jaringan maka akan mengakibatkan gangguan
sirkulasi makro yang menyuplai sirkulasi organ-organ penting seperti :
otak, kardiovaskuler, hepar, traktus gastrointestinal dan neurologi yang
dapat mengakibatkan kegagalan organ multi sistem.

5
4. Pathway

6
5. Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang luka bakar
(Combustio) maka perlu mempelajari :
a. Luas Luka Bakar
Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “Role of nine“ yaitu
dengan tubuh dianggap 9 % yang terjadi antara:
1) Kepala dan leher : 9 %
2) Dada dan perut : 18 %
3) Punggung hingga pantat : 18 %
4) Anggota gerak atas masing-masing : 9 %
5) Anggota gerak bawah masing-masing : 18 %
6) Perineum : 9 %
b. Derajat Luka Bakar
Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :
1) Grade I
a) Jaringan yang rusak hanya epidermis.
b) Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering.
c) Tes jarum ada hiperalgesia.
d) Lama sembuh + 7 hari.
e) Hasil kulit menjadi normal.
2) Grade II
a) Grade II a
 Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut,
dan kelenjar keringat utuh,
 Rasa nyeri warna merah pada lesi.
 Adanya cairan pada bula.
 Waktu sembuh + 7 - 14 hari.
b) Grade  II b
 Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar
keringan yang utuh.
 Eritema, kadang ada sikatrik.

7
 Waktu sembuh + 14 – 21 hari.
3) Grade III
a) Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis.
b) Kulit kering, kaku, terlihat gosong.
c) Terasa nyeri karena ujung saraf rusak.
d) Waktu sembuh lebih dari 21 hari.
4) Grade IV
Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.

6. Klasifikasi
Berdasarkan kedalaman luka :
a. Luka bakar derajat I
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering
hiperemik, berupa eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung
–ujung syaraf sensorik teriritasi, penyembuhannya terjadi secara
spontan dalam waktu 5 -10 hari (Brunicardi et al., 2005).
b. Luka bakar derajat II
Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai
lapisan dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
Dijumpai pula, pembentukan scar, dan nyeri karena ujung –ujung
syaraf sensorik teriritasi. Dasar luka berwarna merah atau pucat.
Sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal (Moenadjat, 2001).
1) Derajat II Dangkal (Superficial)
a) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea masih utuh.
c) Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera,
dan luka bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar
derajat I dan mungkin terdiagnosa sebagai derajat II
superficial setelah 12-24 jam.

8
d) Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna merah
muda dan basah.
e) Jarang menyebabkan hypertrophic scar.
f) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara
spontan kurang dari 3 minggu (Brunicardi et al., 2005).
2) Derajat II dalam (Deep)
a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
c) Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung biji epitel yang
tersisa.
d) Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya
tanpak berwarna merah muda dan putih segera setelah
terjadi cedera karena variasi suplay darah dermis (daerah
yang berwarna putih mengindikasikan aliran darah yang
sedikit atau tidak ada sama sekali, daerah yang berwarna
merah muda mengindikasikan masih ada beberapa aliran
darah) (Moenadjat, 2001)
e) Jika infeksi dicegah, luka bakar akan sembuh dalam 3 -9
minggu (Brunicardi et al., 2005).
3) Luka bakar derajat III (Full Thickness burn)
Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dermis dan lapisan
lebih dalam, tidak dijumpai bula, apendises kulit rusak, kulit
yang terbakar berwarna putih dan pucat. Karena kering, letak
nya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar. Terjadi koagulasi
protein pada epidermis yang dikenal sebagai scar, tidak
dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung–
ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan atau kematian.
Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi
spontan dari dasar luka (Moenadjat, 2001).

9
4) Luka bakar derajat IV
Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon
dan tulang dengan adanya kerusakan yang luas. Kerusakan
meliputi seluruh dermis, organ-organ kulit seperti folikel
rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat mengalami
kerusakan, tidak dijumpai bula, kulit yang terbakar berwarna
abu-abu dan pucat, terletak lebih rendah dibandingkan kulit
sekitar, terjadi koagulasi protein pada epidemis dan dermis
yang dikenal scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensori
karena ujung-ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan dan
kematian. penyembuhannya terjadi lebih lama karena ada
proses epitelisasi spontan dan rasa luka (Moenadjat, 2001).
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah yang meliputi :
a. Hb, Ht, trombosit
b. Protein total (albumin dan globulin)
c. Ureum dan kreatinin
d. Elektrolit
e. Gula darah
f. Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal tiap
hari)
g. Karboksihaemoglobin
h. Tes fungsi hati / LFT Penatalaksanaan
8. Penatalaksanaan
a. Keperawatan
1) Penanganan awal ditempat kejadian
Tindakan yang dilakukan terhadap luka bakar :
a) Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api,
jangan biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk
berguling–guling atau bungkus tubuh korban dengan kain
basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup

10
berventilasi jika kejadian luka bakar berada diruangan
tertutup.
b) Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban
c) Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan
korban dan oksigen bila diperlukan
d) Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air
bersih yang bersuhu 200C selama 15–20 menit segera
setelah terjadinya luka bakar
e) Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban
dengan air sebanyak–banyaknya untuk menghilangkan zat
kimia dari tubuhny
f) Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka
bakar serta cedera lain yang menyertai luka bakar
g) Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih
lanjut
2) Penanganan luka bakar di unit gawat darurat
Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam
pertama yaitu :
a) Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway
(jalan nafas), B : Breathing (pernafasan), C : Circulation
(sirkulasi)
b) Penilaian luas dan kedalaman luka bakar
c) Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema
saluran pernafasan
d) Kaji adanya faktor–faktor lain yang memperberat luka
bakar seperti adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya
(seperti diabetes, hipertensi, gagal ginjal, dll)
e) Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III
biasanya dipasang CVP (kolaborasi dengan dokter)
f) Pasang kateter urin
g) Pasang NGT jika diperlukan

11
h) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan
i) Berikan suntikan ATS / toxoi
j) Perawatan luka :
 Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon : NaCl = 1 :
100)
 Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat
pada sendi yang mengganggu pergerakan
 Selimuti pasien dengan selimut steril
k) Pemberian obat–obatan (kolaborasi dokter)
 Antasida H2 antagonis
 Roborantia (vitamin C dan A)
 Analgetik
 Antibiotik
l) Mobilisasi secara dini
m) Pengaturan posisi
3) Rehabilitasi
a) Terapi psikiater
Mengingat pasien dengan luka bakar mengalami masalah
psikis maka perawat perlu bekerja sama dengan psikiatri
untuk membantu pasien mengatasi masalah psikisnya,
namun bukan berarti menggantikan peran perawat dalam
memberikan support dan empati, sehingga diharapkan
pasien dapat dapat menerima keadaan dirinya dan dapat
kembali kemasyarakat tanpa perasaan terisolasi.
Hal lain yang perlu diingat bahwa sering kali pasien
mengalami luka bakar karena upaya bunuh diri atau
mencelakakan dirinya sendiri dengan latar belakang
gangguan mental atau depresi yang dialaminya sehingga
perlu terapi lebih lanjut oleh psikiatris.

12
b) Terapi fisioterapis
Pasien luka bakar mengalami trauma bukan hanya secara
fisik namun secara psikis juga. Pasien juga mengalami
nyeri yang hebat sehingga pasien tidak berani untuk
menggerakkan anggota tubuhnya terutama ynag mengalami
luka bakar. Hal ini akan mengakibatkan berbagai
komplikasi terhadap pasien diantaranya yaitu terjadi
kontraktur dan defisit fungsi tubuh.
Untuk mencegah terjadinya kontraktur, deformitas dan
kemunduran fungsi tubuh, perawat memerlukan kerjasama
dengan anggota tim kesehatan lain yaitu fisioterapis. Pasien
luka bakar akan mendapatkan latihan yang sesuai dengan
kebutuhan fisiknya. Dengan pemberian latihan sedini
mungkin dan pengaturan posisi yang sesuai dengan
keadaan luka bakar, diharapkan terjadinya kecacatan dapat
dicegah atau diminimalkan.
c) Terapi nutrisi
Ahli gizi diharapkan dapat membantu pasien dalam
pemenuhan nutrisi yang tidak hanya memenuhi kecukupan
jumlah kalori, protein, lemak, dan lain-lain tapi terutama
juga dalam hal pemenuhan makanan dan cara penyajian
yang menarik karena hal ini akan sangat mempengaruhi
nafsu makan pasien. Dengan pemberian nutrisi yang kuat
serta menu yang variatif, diharapkan pasien dapat
mengalami proses penyembuhan luka secara optimal.
Ahli gizi bertugas memberikan penyuluhan tentang gizi
pada pasien dan dengan dukungan perawat dan keluarga
dalam memberikan motivasi untuk meningkatkan intake
nutrisinya maka diharapkan kebutuhan nutrisi yang adekuat
bagi pasien terpenuhi.

13
b. Medis
Tindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan pasien luka bakar
antara lain terapi cairan dan terapi obat – obatan topical.
1) Pemberian cairan intravena
Tiga macam cairan diperlukan dalam kalkulasi kebutuhan
pasien :
a) Koloid termasuk plasma dan plasma expander seperti
dextran
b) Elektolit seperti NaCl, larutan ringer, larutan Hartman atau
larutan tirode
c) Larutan non elektrolit seperti glukosa 5%
Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus
ditentukan secara teliti. Kemudian jumlah cairan infus yang
akan diberikan dihitung. Ada beberapa cara untuk menghitung
kebutuhan cairan ini.
Pemberian cairan ada beberapa formula :
a) Formula Baxter hanya memakai cairan RL dengan jumlah :
% luas luka bakar x BB (kg) x 4cc diberikan ½ 8 jam I dan
½ nya 16 jam berikut untuk hari ke 2 tergantung keadaan.
Resusitasi cairan : Baxter.
 Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
 Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
 Kebutuhan faal :
o < 1 tahun : BB x 100 cc
o 1 – 3 tahun : BB x 75 cc
o 3 – 5 tahun : BB x 50 cc
o ½ à diberikan  8 jam pertama

14
o ½ à diberikan  16 jam berikutnya.
Hari kedua :
 Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
 Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
b) Formula Evans
 Cairan yang diberikan adalah saline
 Elektrolit dosis : 1cc x BB kg x % luka bakar
 Koloid dosis : 1cc x Bb kg x % luka bakar
 Glukosa : - Dewasa : 2000cc dan Anak : 1000cc
c) Formula Brook
 Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat
 Elektrolit : 1,5cc x BB kg x % luka bakar
 Koloid : 0,5cc x Bb kg x % luka bakar
 Dektros : - Dewasa : 2000cc dan Anak : 1000cc
d) Formula farkland
 Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat
 Elektrolit : 4cc x BB kg x % luka bakar
2) Terapi obat – obatan topical
Ada berbagai jenis obat topical yang dapat digunakan pada
pasien luka bakar antara lain :
a) Mafenamid Acetate (sulfamylon)
Indikasi : Luka dengan kuman pathogen gram positif dan
negatif, terapi pilihan untuk luka bakar listrik dan pada
telinga.
Keterangan : Berikan 1–2 kali per hari dengan sarung
tangan steril, menimbulkan nyeri partial thickness burn
selama 30 menit, jangan dibalut karena dapat merngurangi
efektifitas dan menyebabkan macerasi.

15
b) Silver Nitrat
Indikasi : Efektif sebagai spectrum luas pada luka pathogen
dan infeksi candida, digunakan pada pasien yang alergi
sulfa atau tosix epidermal nekrolisis.
Keterangan : Berikan 0,5% balutan basah 2 – 3 kali per
hari, yakinkan balutan tetap lembab dengan membasahi
setiap 2 jam.
c) Silver Sulfadiazine
Indikasi : Spektrum luas untuk microbial pathogen ;
gunakan dengan hati – hati pada pasien dengan gangguan
fungsi ginjal atau hati.
Keterangan : Berikan 1–2 kali per hari dengan sarung steril,
biarkan luka terbuka atau tertutup dengan kasa steril.
d) Povidone Iodine (Betadine)
Indikasi : Efektif terhadap kuman gram positif dan negatif,
candida albican dan jamur.
Keterangan : Tersedia dalam bentuk solution, sabun dan
salep, mudah digunakan dengan sarung tangan steril,
mempunyai kecenderungan untuk menjadi kerak dan
menimbulkan nyeri, iritasi, mengganggu pergerakan dan
dapat menyebabkan asidosis metabolic
Dengan pemberian obat–obatan topical secara tepat dan efektif,
diharapkan dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan
mencegah sepsis yang seringkali masih menjadi penyebab
kematian pasien.
9. Proses penyembuhan
Berdasarkan klasifikasi lama penyembuhan bisa dibedakan
menjadi dua yaitu: akut dan kronis. Luka dikatakan akut jika
penyembuhan yang terjadi dalam jangka waktu 2–3 minggu.

16
Sedangkan luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda
untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4–6 minggu.
Pada dasarnya proses penyembuhan luka sama untuk setiap cedera
jaringan lunak. Begitu juga halnya dengan kriteria sembuhnya luka
pada tipa cedera jaringan luka baik luka ulseratif kronik, seperti
dekubitus dan ulkus tungkai, luka traumatis, misalnya laserasi, abrasi,
dan luka bakar, atau luka akibat tindakan bedah. Luka dikatakan
mengalami proses penyembuhan jika mengalami proses fase respon
inflamasi akut terhadap cedera, fase destruktif, fase proliferatif, dan
fase maturasi. Kemudian disertai dengan berkurangnya luasnya luka,
jumlah eksudat berkurang, jaringan luka semakin membaik.
Tubuh secara normal akan merespon terhadap luka melalui proses
peradangan yang dikarakteristikan dengan lima tanda utama yaitu
bengkak, kemerahan, panas, nyeri dan kerusakan fungi. Proses
penyembuhannya mencakup beberapa fase (Potter & Perry, 2005)
yaitu:
a. Fase Inflamatori
Fase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3–4 hari. Dua
proses utama terjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan fagositosis.
Hemostasis (penghentian perdarahan) akibat vasokonstriksi
pembuluh darah besar di daerah luka, retraksi pembuluh darah,
endapan fibrin (menghubungkan jaringan) dan pembentukan
bekuan darah di daerah luka. Scab (keropeng) juga dibentuk
dipermukaan luka. Scab membantu hemostasis dan mencegah
kontaminasi luka oleh mikroorganisme. Dibawah scab epithelial
sel berpindah dari luka ke tepi. Sel epitel membantu sebagai barier
antara tubuh dengan lingkungan dan mencegah masuknya
mikroorganisme. Suplai darah yang meningkat ke jaringan
membawa bahan-bahan dan nutrisi yang diperlukan pada proses
penyembuhan.

17
Pada akhirnya daerah luka tampak merah dan sedikit bengkak.
Selama sel berpindah lekosit (terutama neutropil) berpindah ke
daerah interstitial. Tempat ini ditempati oleh makrofag yang keluar
dari monosit selama lebih kurang 24 jam setelah cidera/luka.
Makrofag ini menelan mikroorganisme dan sel debris melalui
proses yang disebut fagositosis. Makrofag juga mengeluarkan
faktor angiogenesis (AGF) yang merangsang pembentukan ujung
epitel diakhir pembuluh darah. Makrofag dan AGF bersama-sama
mempercepat proses penyembuhan. Respon inflamatori ini sangat
penting bagi proses penyembuhan.
Respon segera setelah terjadi injuri akan terjadi pembekuan darah
untuk mencegah kehilangan darah. Karakteristik fase ini adalah
tumor, rubor, dolor, calor, functio laesa. Lama fase ini bisa singkat
jika tidak terjadi infeksi.
b. Fase Proliferatif
Fase kedua ini berlangsung dari hari ke–4 atau 5 sampai hari ke–
21. Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi fibroblas, sel
inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic
acid.
Fibroblas (menghubungkan sel-sel jaringan) yang berpindah ke
daerah luka mulai 24 jam pertama setelah terjadi luka. Diawali
dengan mensintesis kolagen dan substansi dasar yang disebut
proteoglikan kira-kira 5 hari setelah terjadi luka. Kolagen adalah
substansi protein yang menambah tegangan permukaan dari luka.
Jumlah kolagen yang meningkat menambah kekuatan permukaan
luka sehingga kecil kemungkinan luka terbuka. Kapilarisasi dan
epitelisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah yang
memberikan oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi
penyembuhan.
c. Fase Maturasi

18
Fase maturasi dimulai hari ke–21 dan berakhir 1–2 tahun.
Fibroblas terus mensintesis kolagen. Kolagen menyalin dirinya,
menyatukan dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi
kecil, kehilangan elastisitas dan meninggalkan garis putih. Dalam
fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari
peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih
dan regresi vaskularitas luka. Terbentuknya kolagen yang baru
yang mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan jaringan.
Terbentuk jaringan parut 50–80% sama kuatnya dengan jaringan
sebelumnya. Kemudian terdapat pengurangan secara bertahap pada
aktivitas selular dan vaskularisasi jaringan yang mengalami
perbaikan (Syamsulhidjayat, 2005).
10. Komplikasi
Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan
parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit
dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi atau
menimbulkan cacat estetik yang buruk sekali sehingga diperlukan juga
ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan kepercayaan diri.
Permasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka bakar:
a. Infeksi dan sepsis
b. Oliguria dan anuria
c. Oedem paru
d. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)
e. Anemia
f. Kontraktur
g. Kematian

A.

19
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Data biografi
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt,
tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita
perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya
mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi  anak dibawah umur 2
tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap
jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu
karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar
agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam
pendekatan
b. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka
bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna
kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus
diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang
timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat
sampai pada penurunan ekspansi paru.
c.  Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb
lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan
klien selama menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian. 
Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam
pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama
beberapa hari  /  bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)

20
d. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika
klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM,
neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
e. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota
keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan
keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit
turunan
f. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body
image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik
mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga
membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien
dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas,
dan takut.
1) Bernafas
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk
mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan
torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik
(oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas
dalam (ronkhi).
2) Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan
apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien.

21
Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan
anoreksia, mual, dan muntah.
3) Eliminasi:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
4) Gerak dan Aktifitas :
Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
5) Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh
kondisi klien ddan akan mempengaruhi proses penyembuhan
6) Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada
beberapa jam pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian besar
periode luka bakar akan mengalami hipertermia karena
hipermetabolisme meskipun tanpa adanya infeksi
7) Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan
karena klien tidak dapat melakukan sendiri.
8) Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama
3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah
jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

22
1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn
dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar.
Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;
lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar
nasal.
2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera
secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka
aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran
pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan
dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh,
kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).
9) Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu;
luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
10) Sosial
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga
klien mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,
menarik diri, marah.
11) Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
12) Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya

23
13) Pengetahuan
Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon
klien terhadap penyakitnya
g. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas
sakit dan  gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran
bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah
sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam
pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna
rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar,
grade dan luas luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi
adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan
serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat
luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan
bulu hidung yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering
karena intake cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen

24
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan
sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
d. Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada
tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang
masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas
tambahan ronchi
e. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya
nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga
potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan
kateter.
g. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru
pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan
nyeri yang hebat (syok neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit
1) Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu
metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund
dan Browder”

25
2) Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam,
yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan
ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.
3) Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan
perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan
berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah,
leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada
yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring .
Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan
penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya
edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap
jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi
(circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata
dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina
dan menurunnya tajam penglihatan.

Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas
18% 18% 18 %
(kanan dan kiri)

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah
27% 31% 30%
(kanan dan kiri)

Genetalia 1% 1% 1%

26
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
melalui rute abnormal luka.
b. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan
terganggunya respons imun.
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
d. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka,
kesembuhan luka dan penanganan luka bakar.
e. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding
dada, keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi.

3. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Rencana Keperawatan


Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kekurangan NOC NIC


volume cairan  Fluid balance Fluid Management
 Hydration  Timbang popok/pembalut
 Nutritional Status: jika diperlukan
Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake
Kriteria Hasil : dan output yang akurat
 Mempertahankan urine  Monitor status hidrasi
output sesuai dengan usia (kelembaban membran
dan BB, BJ urine normal, mukosa, nadi adekuat,
HT normal tekanan darah ortostatik), jika
 Tekanan darah, nadi, suhu diperlukan
tubuh dalam batas normal  Monitor vital sign
 Tidak ada tanda-tanda  Monitor masukan
dehidrasi, elastisitas turgor makanan/cairan dan hitung
kulit baik, membran intake kalori harian
mukosa lembab, tidak ada  Kolaborasikan pemberian
rasa haus yang berlebihan cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian

27
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack (jus buah,
buah segar)
 Kolaborasi dengan dokter
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management
 Monitor status cairan
termasuk intake dan output
cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal
ginjal

Resiko infeksi NOC NIC


berhubungan  Immune Status Infection Control (Kontrol Infeksi)
dengan hilangnya  Knowledge : Infection  Bersihkan lingkungan setelah
barier kulit dan control dipakai pasien lain
terganggunya  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
respons imun.  Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :  Instruksikan pada pengunjung
 Klien bebas dari tanda dan untuk mencuci tangan saat
gejala infeksi berkunjung dan setelah
 Mendeskripsikan proses berkunjung meninggalkan
penularan penyakit, faktor pasien
yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia
penularan serta untuk cuci tangan
penatalaksanaannya

28
 Menunjukkan kemampuan  Cuci tangan setiap sebelum
untuk mencegah timbulnya dan sesudah tindakan
infeksi keperawatan
 Jumlah leukosit dalam  Gunakan baju, sarung tangan
batas normal sebagai alat pelindung
 Menunjukkan perilaku  Pertahankan lingkungan
hidup sehat aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu infection protection
(proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Pertahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kulit pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukkan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindar

29
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

Nyeri akut NOC : NIC :


berhubungan  Pain Level,  Paint management
dengan inflamasi  pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri
dan kerusakan  comfort level secara komprehensif termasuk
jaringan Setelah dilakukan tinfakan lokasi, karakteristik, durasi,
keperawatan selama …. Pasien frekuensi, kualitas dan faktor
tidak mengalami nyeri, dengan presipitasi.
kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari
1. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan.
(tahu penyebab nyeri, 3. Bantu pasien dan keluarga
mampu menggunakan untuk mencari dan menemukan
tehnik nonfarmakologi dukungan.
untuk mengurangi nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang dapat
mencari bantuan). mempengaruhi nyeri seperti
2. Melaporkan bahwa nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan
berkurang dengan kebisingan.
menggunakan manajemen 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
nyeri. 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
3. Mampu mengenali nyeri untuk menentukan intervensi.
(skala, intensitas, 7. Ajarkan tentang teknik non
frekuensi dan tanda farmakologi: napas dala,
nyeri). relaksasi, distraksi, kompres
4. Menyatakan rasa nyaman hangat/ dingin.
setelah nyeri berkurang. 8. Berikan analgetik untuk
5. Tanda vital dalam rentang mengurangi nyeri: ……...
normal. 9. Tingkatkan istirahat.
6. Tidak mengalami 10. Berikan informasi tentang
gangguan tidur nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur.
11. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Kerusakan NOC : NIC :


integritas kulit  Tissue Integrity : Skin and  Pressure Management
berhubungan Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk
dengan lesi pada Setelah dilakukan tindakan menggunakan pakaian yang

30
kulit keperawatan selama….. longgar.
kerusakan integritas kulit 2. Hindari kerutan pada
pasien teratasi dengan kriteria tempat tidur.
hasil: 3. Jaga kebersihan kulit agar
1. Integritas kulit yang tetap bersih dan kering.
baik bisa dipertahankan 4. Mobilisasi pasien (ubah
(sensasi, elastisitas, posisi pasien) setiap dua
temperatur, hidrasi, jam sekali.
pigmentasi) 5. Monitor kulit akan adanya
2. Tidak ada luka/lesi kemerahan .
pada kulit. 6. Oleskan lotion atau
3. Perfusi jaringan baik. minyak/baby oil pada derah
4. Menunjukkan yang tertekan .
pemahaman dalam 7. Monitor aktivitas dan
proses perbaikan kulit mobilisasi pasien.
dan mencegah 8. Monitor status nutrisi
terjadinya sedera pasien.
berulang. 9. Memandikan pasien dengan
5. Mampu melindungi sabun dan air hangat.
kulit dan 10. Kaji lingkungan dan
mempertahankan peralatan yang
kelembaban kulit dan menyebabkan tekanan.
perawatan alami

Ketidakefektifan NOC : NIC :


pola nafas  Respiratory status : Airway Management
berhubungan Ventilation 1. Buka jalan nafas, gunakan
dengan  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
deformitas Airway patency bila perlu
dinding dada,  Vital sign Status 2. Posisikan pasien untuk
keletihan otot- Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
otot pernafasan, keperawatan 3. Identifikasi pasien perlunya
hiperventilasi selama….ketidakefektifan pola pemasangan alat jalan nafas
nafas pasien teratasi dengan buatan
kriteria hasil : 4. Pasang mayo bila perlu
1. Mendemonstrasikan 5. Lakukan fisioterapi dada jika
batuk efektif dan suara perlu
nafas yang bersih, tidak 6. Keluarkan sekret dengan batuk
ada sianosis dan atau suction
dyspneu ( mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat
mengeluarkan sputum, adanya suara tambahan
mampu bernafas 8. Lakukan suction pada mayo
dengan mudah, tidak 9. Berikan bronkodilator bila perlu
ada pursed lips ) 10. Berikan pelembab udara kassa
2. Menunjukkan jalan basah NACl Lembab

31
nafas yang paten ( klien 11. Atur intake untuk cairan
tidak merasa tercekik, mengoptimalkan keseimbangan
irama nafas, frekuensi 12. Monitor respirasi dan status O2
pernafasan dalam Oxygen Therapy
rentang normal , tidak 1. Bersihkan mulut, hidung dan
da suara nafas sekret trakea
abnormal )
3. Tanda Tanda vital
dalam rentang normal 2. Pertahankan jalan nafas yang
( tekanan darah, nadi, paten
pernafasan ) 3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fuktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
( tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik
)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

32
33
BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. “H”


DENGAN KASUS LUKA BAKAR DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA POLDA BENGKULU

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama Pasien : Tn. “H”
Umur : 30 Tahun
Diagnosa Medis : Luka Bakar
Tanggal Masuk : 06 Februari 2020 Pukul : 06.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 06 Februari 2020 Pukul : 06.30 WIB
2. Alasan Masuk RS
Tn.H usia 30 th, agama islam, suku bangsa melayu, pekerjaan buruh
bangunan. tempat tinggal jln.mawar no.33 simpang IV sipin,jambi.klien
masuk ruang bedah RSD raden mattaher jambi tanggal 20-02-2010 dengan
alasan luka bakar akibat tersiram air panas.dari hasil pengkajian di peroleh
data klien terbaring di tempat tidur .Terdapat luka bakar pada paha atas
kiri dan kanan. Paha kanan dan kiri tampak merah dan melepuh. Klien
mengeluh nyeri pada daerah luka bakar.badan terasa lemah pada
ekstremitas bawah tampak tegang.tingkat kesadaran composmestis dari
pemeriksaan fisik di peroleh : TD 110/80 mmHg,N 90 x/i,RR 26 x/i,S
37,2ºC. Konjungtiva tampak anemis, mukosa bibir tampak kering.
Kapilarevil 4 detik. Dari hasil pemeriksaan laboratorium HB : 11,4gr%,
Lk : 28.300ml3, HT : 49%, Trombosit :101.000/ml3. Dan saat di diagnosa
luka bakar grade 2. keterangan dari keluarga klien di dapatkan bahwa tidak
ada anggota keluarga yang mengalami luka bakar

34
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan maksiolofasial
Bentuk kepela mesosepal,bersih, tidak ada benjolan/massa, rambut
terdistribusi baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk rambut
lurus, warna rambut hitam
b. Leher dan vertebra servikalis
Tidak Ada Kaku Kuduk, Perdarahan (-), Lesi(-)
c. Thorak
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Suara jantung sonor
Auskultasi : Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur
(-)
Paru paru
Inspeksi : Dada imetris, RR : 20 x/menit dengan irama reguler.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris, Datar, tidak terdapat distensi.
Palpasi : Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-).
Perkusi : Tympani.
Auskultasi : Nyeri tekan (-), bising usus 9 x/menit.
e. Perineum/rektum/vagina
Normal tidak ada kelainan, tidak iritasi, jenis kelamin laki-laki,
terdapat luka bakar di bokong (luka bakar derajat II dangkal) dengan
luas 10%.

35
4. Therapi
- Perawatan Luka Bakar
- Pemberian Salep (Livertran) Untuk Luka Bakar

B. Analisa Data
NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
2 06 Februari DS :
2020  Klien mengatakan Nyeri Air Radiator
bokongnya terkena Panas
air radiator mobil
dan melepuh. Terkena Kulit,
 Pasien mengtakan Dan Kulit
lukanya terasa sakit. Terkelupas
DO :
1. Derajat nyeri 8 Kerusakan Kulit
dengan 10 paling
tinggi Kerusakan
2. Pasien tidak dapat Syaraf Perifer
tidur terlentang.
3. Luka bakar derajat 2 Pengeluaran Zat
dangkal dengan luas Neurotransmitter
sekitar 10%
4. TD : 120/80 mmHg Korteks Serebri
5. RR : 20 x/menit
6. N : 80 x/menit Medula Spinalis
7. T : 36,3 oC
SSP

Nyeri

36
2. 06 Februari DS :
2020  Tidak ada data Resiko Infeksi Air Radiator
subjektif Panas
DO :
 Luka klien Terkena Kulit,
terbuka. Dan Kulit
 Luka hanya Terkelupas
ditutup oleh kain
sarung. Kerusakan Kulit
8. TD : 120/80 mmHg
9. RR : 20 x/menit Terpapar
10. N : 80 x/menit Dengan
11. T : 36,3 oC Lingkunagn/
Barier Kulit

Kuman Masuk

Resiko Infeksi

C. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri berhubungan dengan terjadinya kerusakan kulit superficial.
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan terpaparnya luka terbuka.

37
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan Setelah dilakukan 1. O
dengan terjadinya tidakan keperawatan, bservasi TTV klien.
kerusakan kulit nyeri klien berkurang 2. O
superficial. dengan kriteria hasil : bservasi derajat nyeri
klien.
1. Derajat nyeri 3 – 3. L
4 dengan 10 paling akukan pembersihan
tinggi. luka dengan prinsip
2. Klien merasa asptik.
nyaman dengan 4. A
lukanya. jarkan klien tekhnik
3. TTV klien dalam relaksasi.
rentang normal. 5. B
erikan kenyamanan
pada klien.

Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Observasi TTV


berhubungan dengan tidakan keperawatan, klien.
terpaparnya luka terbuka resiko tinggi terjadinya 2. Lakukan perawatan
infeksi pada klien luka dengan prinsip
berkurang dengan aseptic.
kriteria hasil : 3. Tutup luka klien
dengan kasa lembab.
1. Luka klien sudah 4. Berikan salep
tertutup dalam keadaan livertran, supaya
bersih. luka cepat kering dan
2. Luka tidak lagi tidak terjadi infeksi.
terpapar dengan 5. Observasi ulang

38
lingkungan. derajat nyeri klien.
3. TTV klien dalam
rentang normal.

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diaagnosa
Tgl & Jam Implementasi EVALUASI Paraf
Keperawatan
06 Februari Nyeri 1. Mengobservasi TTV 1. TTV klien :
2020 berhubungan klien. - TD : 120/80
dengan terjadinya mmHg
kerusakan kulit - RR : 20 x/menit
superficial. - N : 80 x/menit
- T : 36,3 oC
2. Melakukan 2. Luka klien
pembersihan luka bersih, setelah
dengan prinsip asptik. dibersihkan
dengan nacl.
3. Mengajarkan klien 3. Klien bisa
tekhnik relaksasi. memanfaatkan
teknik relaksasi.
4. Memberikan 4. Klien nyaman
kenyamanan pada dengan posisi
klien. telungkup.
5. Mengobservasi ulang 5. Setelah di
derajat nyeri klien. lakukan
perawatan,
derajat nyeri
klien berkurang,
yaitu 4-5 dengan
10 paling tinggi.

39
06 Februari Resiko Infeksi 1. Observasi TTV klien. 1. TTV klien :
2020 berhubungan - TD : 120/80
dengan mmHg
terpaparnya luka - RR : 20 x/menit
terbuka - N : 80 x/menit
- T : 36,3 oC
2. Lakukan perawatan 2. Klien merasa
luka dengan prinsip nyaman setelah di
aseptic. lakukan
perawatan luka.
3. Tutup luka klien 3. Luka klien
dengan kasa lembab. tertutup kasa
lembab.
4. Berikan salep 4. Luka klien telah
livertran, supaya luka diberi salep
cepat kering dan tidak livertran.
terjadi infeksi.
5. Observasi ulang 5. Derajat nyeri
derajat nyeri klien. klien berkurang
menjadi 4-5
dengan 10 paling
tinggi.

40
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama
terhadapkemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh
terhadap infeksi, mencegahkehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol
suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam
proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Lukabakar adalah
hal yang umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar
dapat dicegah
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter,
jenis yang beratmemperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif
tinggi dibandingkan dengan cederaoleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan
juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab lukabakar selain karena
api ( secara langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhutinggi
dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat
tidak langsung dari api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada
kecelakaan rumah tangga.
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh
(flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat
sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari.

B. Saran
Adapun saran dari penulis yakni, pembaca dapat memahami dan mengerti
tentang luka bakar, tingkat luka bakar, tindakan perawatan pada luka bakar
dan dapat bermanfaaat dan berguna bagi pembaca dan masyarakat umumnya.

41
DAFTAR PUSTAKA

A. Aziz Alimul Hidayat. 2008. Keterampilan Dasar Praktik Klinik. Cetakan II.
Jakarta : Salemba Mahardika.
Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong
W, editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarata : Percetakan Mediaction
Publishing Jogjakarta
Brunner, Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8.
Jakarta: EGC.
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.
Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya
Media
Erick Chandowo. 2011. Laporan Pendahuluan Luka Bakar 3. Available.on

http://www.academia.edu/7710988/LAPORAN_PENDAHULUAN_LUK
A_ BAKAR_3 diakses tanggal 25 Oktober 2015

https://www.academia.edu/8542579/Askep_Luka_Bakar_Combustio_,dia
kses tanggal 6 Oktober 2015
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Lukman Abdul. 2011. Askep Luka Bakar Combustio. Available.on
Masoenjer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media
Aeuscullapius
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC)
Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.
Nanda International. 2013.Aplikasi Asuhan Keperawata Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC- NOC Jilid 1 & 2. Jakarata:
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC

42