ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS

DISUSUN OLEH :

AKADEMI KEPERAWATAN MURAKATA BARABAI

KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
TAHUN AKADEMIK
2013 / 2014
A. PENGKAJIAN
1 Identitas klien
a) Nama : Tn. M
b) Umur : 37 tahun
c) Jenis kelamin : Laki - laki
d) Agama : Islam
e) Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
f) Status marital : Kawin
g) Pendidikan / pekerjaan : SMP / Pedagang
h) Bahasa yang digunakan : Banjar
i) Alamat lengkap : Birayang
j) Kiriman dari : Datang sendiri
k) Tanggal MRS : 5 Desember 2013 Jam 08.00 wita
l) Tanggal pengkajian : 6 Desember 2013 Jam 08.00 wita
m) No. register : 14270

2. Penanggung jawab klien

a) Nama : Ny. S
b) Hubungan dengan klien : Istri
c) Umur : 35 tahun
d) Pendidikan / pekerjaan : SMP / Pedagang
e) Alamat lengkap : Birayang

3. Riwayat Kesehatan
a. Alasan dirawat
Nyeri Perut
b. Keluhan utama
Mual dan Muntah
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Di rumah klien mengeluh nyeri perut bagian ulu hati yang di rasakan
sangat sakit, karena tidak kuat menahan sakit klien dibawa oleh
keluarganya ke RSUD H.Damanhuri Barabai.
 d. Riwayat kesehatan dahulu
Sebelumnya klien pernah sakit seperti ini. Klien tidak memiliki
riwayat darah tinggi dan tidak memiliki riwayat kencing manis.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada Hipertensi dan tidak ada kencing manis.

II. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Makan dan minum
1. Nutrisi
Di rumah : * Pola makan klien tidak teratur, ada yang 2x sehari
tapi ada juga yang 3x sehari.
* Makanan yang di makan nasi+sayur+lauk, tapi
sayur kadang-kadang dan buah juga kadang-kadang.
* Makanan yang di sukai makanan pedas.
* Tidak ada pantangan.
Di rumah sakit : * Klien hanya makan 2 sendok dari porsi yang ada
dengan menu bubur dan mual jika setelah makan

2. Minum
Di rumah :
Di rumah sakit :

B. Eliminasi (BAB dan BAK)

1. BAB
Di rumah : Normal
Di rumah sakit : Klien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB
2. BAK
Di rumah : Normal
Di rumah sakit : 8 x sehari, tidak ada keluhan saat BAK

C. Istirahat dan Tidur

1. Istirahat
Di rumah :
Di rumah sakit :
 2. Tidur
Di rumah : Normal
Di rumah sakit : Klien tidur siang 1 jam
Klien tidur malam 7 jam
Tidak ada keluhan gangguan tidur

D. Aktivitas
Di rumah :
Di rumah sakit : Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri

E. Kebersihan diri
Di rumah :
Di rumah sakit : Klien mandi 2x sehari
Klien gosok gigi 3x sehari
Klien cuci rambut 3x seminggu
Tidak ada hambatan untuk melakukan personal hygiene

F. Rekreasi
Di rumah :
Di rumah sakit : Klien menonton televise

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Keadaan umum klien tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Ciri-ciri tubuh : TB = 160 cm
BB = 45 kg
TTV : Pols = 77 x/menit
RR = 18 x/menit
TD = 120/80 mmHg
T = 36,5oC
Gol Darah : AB
II. Head to toe
1. Kulit : Pucat
0

2. Kepala
Bentuk : Normal
Ukuran : Normal
Posisi : Normal
Kulit kepala : Normal
3. Rambut
Bentuk : Tebal
Warna : Hitam
Kebersihan : Bersih
4. Mata (penglihatan)
Visus : Normal
Seklera : Putih
Konjungtive : Anemis
5. Hidung (penciuman)
Bentuk dan posisi : Normal
Fungsi penciuman : Tidak ada keluhan saat bernapas
6. Telinga (pendengaran)
Ketajaman pendengaran : Tidak ada penurunan
Bentuk dan posisi : Normal
Perdarahan : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
7. Mulut dan gigi
Bau mulut : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
8. Leher
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
9. Thorax (fungsi pernapasan)
Inspeksi : Klien bernapas normal
Palpasi : Pengembangan penekanan paru-paru tidak sesak
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Tidak ada wheezing dan tidak ada ronchi
 10. Abdomen
Inspeksi : Tidak kembung
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan bagian efigastrium
Ada masa teraba di abdomen bagian bawah
11. Reproduksi : Tidak ada gangguan
12. Ekstrimitas
Atas dan bawah Kekuatan 4 4 otot
Kiri dan kanan 4 4

13. Data Psikologis : Klien mengatakan sering mengalami sakit seperti ini.
Jadi, tidak cemas.
Klien mengatakan perutnya sakit.
Pola koping :
1.Provocative / Palliaative
Apa penyebabnya :
Faktor-faktor yang memperberat :
Usaha yang dilakukan :
2.Quality / Quantity
Bagaimana di rasakan :
Bagaimana terlihat / terdengar :
3.Regional
Di mana lokasinya :
Apakah menyebar :
4.Severity Scale
Seberapa parah penyakit yang di rasakan :
Berapa skala keparahan :
5.Timing
Kapan mulai timbul :
Sering / Kadamg-kadang :
Bagaimana terjadi :
14. Data sosial : Tidak ada masalah
15. Data spiritual : Klien shalat 5 waktu sehari
 16. Data penunjang :
Pemeriksaan darah Tanggal 5 Desember 2013, hasilnya :
Hb : 9000 mg/dl
Leukosit : 5000 mg/dl
Trombosit : 400000 mg/dl

ANALISA DATA
No. Data subjektif dan objektif Etiologi Masalah
1. DS : Klien mengatakan nyeri pada Mukosa lambung Gangguan rasa
ulu hati teriritasi aman nyaman
DO :- Klien merasa nyeri pada skala
3 (berat)
0 : tidak ada nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri sangat berat
- Klien merasakan nyeri saat di
palpasi : Nyeri tekan bagian
efigastrium
- Muka tampak tegang
- TTV :
Pols : 77 x/menit
RR : 18 x/menit
TD : 120/80 mmHg
T : 36,5 oC

2. DS : Klien mengatakan mual

muntah Mual muntah Gangguan nutrisi
Klien mengatakan makan kurang dari
tidak teratur kebutuhan dalam
Klien mengatakan mual, jika tubuh
setelah makan
DO : Klien tampak lemah
Kulit pucat
Klien hanya habis 2 sendok
 makan
TB = 160 cm
BB = 45 kg
Konjungtive Anemis
Hb = 9000 mg/dl

3. DS : Klien mengatakan tidak BAB Pemasukkan Konstipasi

4 hari makanan /
DO : Ada masa teraba di abdomen Perubahan makan
bagian bawah

IV. DAFTAR MASALAH

No Diagnosa keperawatan Tanggal muncul
1. Nutrisi kekurangan dari tubuh berhubungan dengan 6 Desember 2013
infeksi adekuat (mual muntah) di tandai dengan :
DS : Klien mengatakan mual muntah
Klien mengatakan makan tidak teratur
Klien mengatakan mual, jika setelah makan
DO : Klien tampak lemah
Kulit pucat
Klien hanya habis 2 sendok makan
TB = 160 cm
BB = 45 kg
Konjungtive Anemis
Hb = 9000 mg/dl

2. Resiko Konstipasi berhubungan dengan Pemasukkan 6 Desember 2013

makanan / Perubahan makan

3. Gangguan rasa aman nyaman berhubungan dengan 6 Desember 2013

Mukosa lambung teriritasi di tandai dengan :
DS : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
DO :- Klien merasa nyeri pada skala 3 (berat)
0 : tidak ada nyeri
1 : nyeri ringan
 2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri sangat berat
- Klien merasakan nyeri saat di palpasi : Nyeri tekan
bagian efigastrium
- Muka tampak tegang
- TTV :
Pols : 77 x/menit
RR : 18 x/menit
TD : 120/80 mmHg
T : 36,5 oC

V. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/ tanggal Dx Tujuan Intervensi Rasional
. Kep
1 Jum’at Pemenuhan 1. Kaji riwayat 1. Mengetahui
6 Desember rasa nyaman nyeri jenis nyeri
2013 dengan - lokasi nyeri agar
hilangnya nyeri - lamanya intervensi
dalam waktu - karakteris- berjalan
1 x 24 jam, tik nyeri
dengan kriteria - factor yang
hasil : memper-
1.Tanda nyeri berat
berkurang 2. Observasi 2. Merupakan
2. Klien tanda-tanda indicator
mengatakan nyeri non (derajat nyeri
nyerinya verbal yang tidak
berkurang (ekspresi, langsung)
3. Skala nyeri 0 wajah, posisi
tubuh,
gelisah)
3. Anjurkan 3. Untuk
klien untuk mengurangi
 tetap rileks nyeri
4. Anjurkan 4. Untuk
teknik mengalihkan
distraksi perhatian
dengan
penyakit
5. Kolaborasi 5. Untuk
dengan tim pemberian
medis terapi yang
tepat

2. Jum’at Dalam 2 x 24 1. Jelaskan 1. Klien tahu

6 Desember jam klien dapat pentingnya pentingnya
2013 beraktivitas beraktivitas beraktivitas
dengan kriteria bagi klien
hasil : 2. Observasi 2. Mengetahui
Klien dapat sejauh mana aktivitas
beraktivitas klien bisa yang belum
tanpa dibantu melakukan dilakukan
(mandiri) aktivitas didalam
perawatan
selanjutnya

3. Jum’at
6 Desember Dalam 2 x 24 1. Kaji input 1. Untuk
2013 jam pemenuhan dan output mengetahui
nutrisi dapat makan yang jumlah
terpenuhi dimakan pemasukan
dengan kriteria klien dan
hasil : pengeluaran
1. Klien dapat makanan
menghabis- 2. Berikan 2. Untuk
kan makanan makanan memenuhi
sesuai sedikit demi keperluan
dengan porsi sedikit tapi nutrisi
 yang sering
disediakan 3. Anjurkan 3. Untuk
2. Keadaan makan buah- menambah
umum klien buahan tenaga
membaik BB (selain nasi)
49 kg 4. Kolaborasi 4. Untuk
dengan ahli memenuhi
gizi dalam kebutuhan
pemberian nutrisi klien
diet
5. Kolaborasi 5. Untuk
dalam mengurangi
pemberian mual
obat anti
mual

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Hari/ tanggal Dx Jam Implementasi Evaluasi
Jam Kep
1. Jum’at 08.10 1. Mengkaji riwayat Evaluasi jam 09.00
6 Desember nyeri S : Klien mengatakan
2013 - lokasi nyeri pada ulu nyeri pada ulu hati
hati O :- Klien merasa nyeri
- lamanya nyeri terus pada skala 3 (nyeri
menerus berat)
- karakteristiknya - Klien tampak
seperti ditusuk- meringis kesakitan
tusuk A : Masalah belum
- factor yang teratasi
memperberat P : Lanjutkan intervensi
apabila klien 1,2,3 dan 4
terlambat makan

08.15 2. Mengobservasi tanda-

tanda nyeri non
verbal (ekspresi,
 wajah, posisi tubuh,
gelisah)

08.20 3. Menganjurkan klien

untuk tetap rileks

08.25 5. Berkolaborasi dengan

dokter dalam
pemberian terapi
seperti :
- Inf. D10 30
tetes/menit
- Inj. Radin 1 amp/12
jam
- Inj. Tomit 1 amp/8
jam
- Compraz 2 x 1
- Inpepsa 3 x 2
- Zyproz 1 x 0,5
- ISPN 3 x 5
- Aprezol 1 x 1

2. Jum’at
6 Desember 09.05 1. Mengkaji tingkat Evaluasi jam 10.00
2013 kemampuan klien S : Klien mengatakan
dalam beraktivitas tidak dapat
beraktivitas
09.10 2. Menjelaskan O : Aktivitas klien
pentingnya tampak dibantu
beraktivitas seperti A : Masalah belum
- melatih gerak teratasi
- ROM aktif dan pasif P : Lanjutkan intervensi
3. Jum’at 1 dan 2
6 Desember
2013 09.15 1. Mengkaji input dan S : Klien mengatakan
 output makanan yang tidak nafsu makan
dimakan klien O : Klien hanya makan
2-3 sendok dari
09.20 2. Memberikan makanan porsi yang
sedikit demi sedikit disediakan
tapi sering A : Masalah belum
teratasi
09.25 3. Menganjurkan makan P : Teruskan intervensi
buah-buahan 1,2,3 dan 4

09.30 4. Berkolaborasi dengan

ahli gizi dalam
pemberian diet TKTP

CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari / tanggal Dx Catatan perkembangan
1. Jum’at S : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
6 Desember 2013 O :- Klien merasa nyeri pada skala 3 (nyeri berat)
- Klien tampak meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

2. Jum’at S : Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas

6 Desember 2013 O : Aktivitas klien tampak dibantu
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi 1 dan 2

3. Jum’at S : Klien mengatakan tidak nafsu makan

6 Desember 2013 O : Klien hanya makan 2-3 sendok dari porsi yang
disediakan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

4. Sabtu S : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang

7 Desember 2013 O : Klien tampak mulai tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

5. Sabtu S : Klien mengatakan sudah dapat melakukan

7 Desember 2013 aktivitas sendiri walaupun sedikit demi sedikit
O : Klien tampak melakukan aktivitasnya sendiri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dirumah

6. Sabtu S : Klien mengatakan nafsu makannya baik

7 Desember 2013 O : Makanan dapat dihabiskan, keadaan umum
membaik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dirumah pasien pulang APS