FORMAT PENERAPAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

MK. KEPERAWATAN JIWA

TEMPAT :
RUANG :

NO ASPEK YANG DINILAI

Ya Tidak
I PRAINTERAKSI
1. Identitas diri
2. Ideal diri
3. Norma dan nilai yang dianut
4. Kekuatan dan kelemahan
5. Perasaan saat ini dan cara mengatasinya
6. Antisipasi hal yang luar biasa
7. Tujuan
8. Kontrak (waktu, tempat, topic)
II PERKENALAN/INTERAKSI
1. Salam terapeutik, memperkenalkan diri
2. Menciptakan hubungan saling percaya
3. Pembicaraan dengan topic netral
4. Kontrak (topic, tempat dan waktu)
5. Tujuan tindakan/pembicaraan
6. Identifikasi respon klien terhadap kehadiran perawat
7. Memberikan dorongan kepada klien untuk
mengungkapkan dirinya secara verbal
III FASE KERJA
1. Menanggapi pembicaraan klien secara positif
2. Klien lebih terbuka pada perawat
3. Menanalisis isi pembicaraan klien dan menyimpulkan
IV FASE TERMINASI
1. Mengulas isi pembicaraan selama interaksi
2. Evaluasi reaksi klien terhadap interaksi
3. Kontrak interaksi yang akan dating (topic, tempat,
waktu)
4. Mengucapkan salam
V POST INTERAKSI
1. Mengenal perasaannya saat interaksi (penyebab, usaha
mengatasi, hasil)
2. Menganalisis interaksi yang telah dilakukan
TOTAL
Nilai rentang 0-100

NILAI : __________ =

…………........, …………20
Penilai,
 …………………………………………
NIP.