Lampiran VI Kepdirjen Bimas Islam

Nomor 473 Tahun 2020

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah ………………………..

Kepada Yth.,
Kepala KUA Kecamatan ………………..

Di ……………………….

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : …………………………………………………………………………….
Calon isteri : …………………………………………………………………………….
Hari/Tanggal/Jam : …………………………………………………………………………….
Tempat Akad Nikah : …………………………………………………………………………….

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopy KTP
4. Fotokopy Akta kelahiran dan Ijazah
5. Fotokopy Kartu Keluarga
6. Paspoto 2 x 3 = 4 lb dan 4 x 6 = 2 lb., berlatar belakang biru
7. Surat Keterangan Status
8. Surat Keterangan Wali
9. ………………………..
10. ………………………..

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal …………………….. Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

……………………… ……………………