KEPUTUSAN DIREKTUR

No. Kpts- 105/D00000/2019-S0

TENTANG

DAFTAR HASIL KRITIS LABORATORIUM, RADIOLOGI,

DIAGNOSTIK JANTUNG DAN TANDA-TANDA VITAL PASIEN (TTV)
RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON

DIREKTUR
RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Pertamina Cirebon maka diperlukan adanya pematauan khusus
terkait pemeriksaan yang spesifik dan wajib dilaporkan kepada
Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) atau pemberi instruksi
agar kondisi umum pasien termonitoring;
b. bahwa agar hasil-hasil kritis tersebut di Rumah Sakit Pertamina
Cirebon dapat berjalan dengan baik, perlu adanya Daftar Hasil Kritis
Laboratorium, Radiologi, Diagnostik Jantung dan Tanda-tanda vital
Rumah Sakit Pertamina Cirebon;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Pertamina Cirebon:
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2014 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomr 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;
6. Buku pedoman keselamatan pasien, Depkes 2015;
7. Pedoman Pelaporan Inside Keselamatan Pasien (IKP) Komite
Keselamatan pasien Rumah Sakit (KKPRS), Jakarta 2015;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun
2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit.
Memutuskan
Menetapkan
KESATU : DAFTAR HASIL KRITIS LABORATORIUM, RADIOLOGI, DIAGNOSTIK
JANTUNG DAN TANDA-TANDA VITAL (TTV) RUMAH SAKIT
PERTAMINA CIREBON

Surat Keputusan.....
Lampiran Surat Keputusan
Nomor :Kpts- 105/D00000/2019-S0
 2

KEDUA : Daftar hasil kritis laboratorium, radiologi, diagnostik jantung dan tanda-
tanda vital (TTV) Rumah Sakit Pertamina Cirebon sebagaimana
terlampir dalam Surat Keputusan ini;

KETIGA : Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan hasil-hasil kritis dilaksanakan

oleh Direktur, Wadir Medis, Wadir Keperawatan dan Ka.Unit Rawat
Inap, Rawat Jalan, Rawat Khusus dan Instalasi Kamar Bedah Rumah
Sakit Pertamina Cirebon.

Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan 16

Januari 2019 sampai dengan 17 Februari 2021 dengan ketentuan
bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini segala sesuatunya dapat ditinjau
kembali.

Ditetapkan di Cirebon
Pada Tanggal 16 Januari 2019
Direktur,

dr. Richard H.Senduk, M.Kes

Tembusan :
1. Para Wakil Direktur RS.Pertamina Cirebon
2. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pertamina Cirebon

Lampiran Surat Keputusan

Nomor :Kpts- 105/D00000/2019-S0
 3

DAFTAR HASIL KRITIS LABORATORIUM, RADIOLOGI,

DIAGNOSTIK JANTUNG DAN PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON

DAFTAR NILAI KRITIS LABORATORIUM

HEMATOLOGI
NO. PARAMETER NILAI KRITIS SATUAN
1 Hemoglobin ≤ 7 , ≥ 20 g/dL
2 Lekosit ≤ 1.500 , ≥ 25.000 / µl (kasus baru)
3 Trombosit ≤ 30.000 , ≥ 750.000 / µl (kasus baru)
KIMIA KLINIK
4 Ureum ≥ 300 mg/dL
5 Creatinin ≥ 6.0 mg/dL
6 Bilirubin ≥ 15 mg/dL
7 SGOT ≥ 400 mg/dL
8 SGPT ≥ 400 mg/dL
9 LDH ≥ 450 U/L
10 CK-NAK ≥ 1000 U/L
11 CKMB ≥ 30 U/L
12 Glukosa Darah ≤ 50 , ≥ 450 mg/dL
ELEKTROLIT
13 Natrium ˂ 120 , ˃ 160 mEq/L
14 Kalium ≤ 2.5 , ≥ 6.0 mEq/L
ANALISA GAS DARAH
15 pH ˂ 7.2 , ˃ 7.6 pH Unit
16 PO2 ˂ 50 , ˃ 100 mm Hg
17 PCO2 ˂ 20 , ˃ 70 mm Hg

Ditetapkan di Cirebon
Pada Tanggal 16 Januari 2019
Direktur,

dr. Richard H.Senduk, M.Kes

Lampiran Surat Keputusan
Nomor :Kpts- 105/D00000/2019-S0
 4

HASIL KRITIS PEMERIKSAAN E.K.G

RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON

DIAGNOSTIK JANTUNG
PARAMETER HASIL KRITIS
Mengindikasikan kearah miokard infark akut, aritmia
maligna dsb.
Mengindikasikan kearah penyakit jantung coroner.
Mengindikasikan kearah penyakit katub jantung dan
kongenital.
Gagal jantung
Elektrokardiogram/ Diseksi aorta
ECHO
Cardiomiopaty
Oedema paru
Gangguan katub jantung
Defec akut lainnya
Gangguan lainnya yang memperburuk kondisi pasien.

Ditetapkan di Cirebon
Pada Tanggal 16 Januari 2019
Direktur,

dr. Richard H.Senduk, M.Kes

Lampiran Surat Keputusan

Nomor :Kpts- 105/D00000/2019-S0
 5

HASIL KRITIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON

RADIOLOGI
NO. PARAMETER HASIL KRITIS
Radiographs Tension pneumo thorax
1.
Pneumo peritoneum
Effusi pleura massive

2. CT Scan Perdarahan cerebri ≥ 25 cc

Trauma organ abdomen

3. USG Trauma organ abdomen

Ditetapkan di Cirebon
Pada Tanggal 16 Januari 2019
Direktur,

dr. Richard H.Senduk, M.Kes

Lampiran Surat Keputusan

Nomor :Kpts- 105/D00000/2019-S0
 6

PARAMETER NILAI KRITIS TANDA VITAL PASIEN

RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON

NO PARAMETER NILAI KRITIS SATUAN

1 Kesadaran / GCS (trauma/ non < 12
trauma)
2 Pernafasan (RR) Tachipneu > 34 X/ M Rpm
Bradipneu < 6 X/ M
3 Denyut Nadi (N) Takchicardia > 100 X/ M Bpm
Bradicardia < 60 X/ M
4 Tekanan Darah (TD) Hipertensi apabila terjadi mmHg
kenaikan TD 30 % dari MAP
Hipotensi  apabila terjadi
penurunan TD 30 % dari MAP
5 Suhu Tubuh (S) Hipertermia > 38’C Celcius
Hipotermia < 35’C
6 SPO2 Kurang dari 95 % %
7 Skala Nyeri Score > 7 -
8 Produksi Urine Kurang dari 0,5 cc / Kg BB Cc / Kg BB

Ditetapkan di Cirebon
Pada Tanggal 16 Januari 2019
Direktur,

dr. Richard H.Senduk, M.Kes