LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN

LPG 3 KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 Kg : Ii Iah Mariah

No. Registrasi Pangkalan : 3167307479633013
Alamat : Cimande Hilir
Periode Pelaporan :
Agen Penyuplai : PT. Berkah Wira Khanti

Menyatakan bahwa kami benar – benar telah menerima dan menyalurkan tabung LPG ukuran 3
kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (Satu) bulan periode
laporan sebagai berikut:

Jumlah Stok Awal Bulan : tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen : tabung isi
Jumlah Penyaluran : tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : 0 tabung isi atau

Terbilang
Tabung Isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya dan telah
sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia di kenai sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3kg bersubsidi.

Bogor, Mengetahui
Pangkalan, Agen LPG 3 kg
PT. Berkah Wira Khanti

( Ii iah Mariah ) ( Muhammad Vicky )

Laporan dibuat rangkap 3 (tanda tangan dan stempel asli

Lembar ke-1 : Untuk Agen
Lembar ke-2 : Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi – Migas
Lembar ke-3 : Untuk Pangkalan

NB : (Formulir dapat diperbanyak untuk diisi dan dapat di tulis secara manual)