LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

SPONTAN DENGAN PEB DI RUANG MAWAR
RSUD DR. SOEDONO MADIUN

Oleh :
NORIKA ARTA KURNIANTI
(211304029)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB
JOMBANG
TAHUN 2021/2022

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
POST PARTUM DENGAN PEB

A. KONSEP DASAR POST PARTUM

1. Definisi
Masa nifas (peurperium) adalah pulihnya kembali mulai dari partus atau persalinan
selesai sampai alat – alat kandungan kembali seperti sebelum hamil, lamanya 6 – 8
minggu. Masa nifas dimulai sejak berakhirnya pengeluaran plasenta hingga
kembalinya alat reproduksi seperti sebelum hamil.
2. Periode Masa Nifas
a) Puerperium dini
kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan – jalan.
b) Puerperium intermedial
kepulihan menyeluruh alat–alat genetalia yang lamanya 6–8 minggu.
c) Puerperium remote
waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil
atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna dapat
berlangsung selama berminggu-minggu, bulanan, bahkan tahunan.
Lochea
Lochea adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa
nifas. Pada hari pertama dan kedua lochea rubra atau lochea cruenta, terdiri atas darah
segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, sisa-sisa verniks kaseosa,
lanugo dan mekonium.
a. Lochea Rubra (cruenta) : Berisi darah segar dan sisa selaput ketuban, sel-sel dari
desidua, verniks kaseosa, lanugo dan mekonium.
b. Lochea Sanguinolenta : Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir hari ke 3-
7 pasca persalinan
c. Lochea Serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14
pasca persalinan.
d. Lochea Alba : cairan putih setelah 2 minggu.
e. Lochea Purulenta : terjadi infeksi, keluaran cairan seperti nanah berbau busuk.
f. Lochea stasis : lochea tidak lancar keluarnya.

B. KONSEP DASAR PRE EKLAMSIA BERAT

1. Definisi
Pre-eklamsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin dan dalam
masa nifas yang terdiri dari trias berupa hipertensi, proteinuri, dan edema pada bagian
2
 kaki atau tangan. Pre-eklamsia cenderung terjadi pada trimester kedua (diatas 20
minggu). Pre-eklamsia timbul akibat kehamilan dan berakhir setelah terminasi
kehamilan.
C. WOC

1. ETIOLOGI

Penyebab pre-eklamsia hingga kini belum diketahui. Penyebab yang diperkirakan

terjadi, adalah :
b) Kelainan aliran darah menuju rahim.
c) Kerusakan pembuluh darah.
d) Masalah dengan sistem pertahanan tubuh.
e) Diet atau konsumsi makanan yang salah.

3
 Preeklampsia umumnya terjadi pada kehamilan pertama, kehamilan pada usia
remaja dan kehamilan pada wanita usia diatas 40 tahun. Faktor lainnya yang dapat
meningkatkan resiko terjadinya pre-eklamsia, yaitu:
a. Riwayat pre-eklamsi pada kehamilan sebelumnya.
b. Primigravida atau multipara dengan usia lebih tua.
c. Riwayat pre-eklampsia pada ibu atau saudara perempuan.
d. Obesitas.
e. Mengandung lebih dari satu janin.
f. Riwayat diabetes, kelainan ginjal
2. Manifestasi Klinis
Preeklamsi berat ditandai dengan:
a. Sakit kepala.
b. Penglihatan kabur, dan lebih sensitif pada cahaya silau.
c. Nyeri di daerah lambung.
d. Mual atau muntah.
e. Adanya pitting edema setelah bangun pagi atau tirah baring lebih dari 1 jam
(didaerah pretibia, tangan dan wajah)
f. Tekanan darah sistol 160/110 mmHg atau lebih
g. Proteinuria 5 gr/liter atau lebih (+3 atau 4)
3. Patofisiologi
Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi peningkatan
hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ , termasuk ke utero
plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya proses pre eklampsia.
Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan timbulnya hipertensi
arterial. Vasospasme dapat diakibatkan karena adanya peningkatan sensitifitas dari
sirculating pressors. Pre eklampsia yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ
tubuh yang lain. Gangguan perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan
pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth
Retardation.
Preeklamsia berat dihubungkan dengan kerusakan endotelial vaskuler yang disebabkan
oleh vasospasme dan vasokontriksi arteriolar. Sirlulasi arteri terganggu oleh adanya area
konstriksi dan dilatasi yang bergantian. Kerusakan endoterial menyebabkan kebocoran
plasma kedalam ruang ekstravaskuler dan memungkinkan terjadinya agregasi trombosit.
Tekanan osmotik koloid menurun saat protein masuk keruang ekstravaskuler, dan wanita
beresiko mengalami hipovolemia dan perubahan perfusi dan oksigenasi jaringan. Edema
paru dapat terjadi paru non kardiogenik atau kardiogenik. Edema paru non kardiogenik
terjadi karena kapiler pulmonari menjadi lebih permeabel dan rentang terhadap
kebocoran cairan. Edema paru kardiogenik terjadi karena peningkatan tekanan
4
 hidrostatik dalam kapiler pulmonari, peningkatan ini terjadi karena penumpukan cairan
dalam bantalan pulmonari. Vasospasmen arteri dan kerusakan endotelial juga
mengurangi perfusi keginjal. Penurunan perfusi keginjal menyebabkan penurunan GFR
dan oliguria. Kerusakan endotelial kapiler glomerulus memungkinkan protein
menembus membran kapiler dan masuk kedalam urine, yang menyebabkan proteinuria,
peningkatan nitrogen urea darah dan peningkatan kreatinin serum. Hati juga terpengaruh
oleh vasospasme multisistem dan kerusakan endotelial. Penurunan perfusi kehati
menyebabkan iskemik dan nekrosis (Manuaba, 2009).
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambaran klinis preeklamsia berat, bila ditemukan salah satu dari tekanan darah
lebih dari 160/110 mmHg, edema, oligouria <400 cc/24 jam, proteinuria 5g/24 jam
dan terdapat disnpea sianosis (Manuaba, 2007). Pemeriksaan laboratoris yang
diperlukan berikut:
a) urine: pemeriksaan reagen urine : protein ≥ (+) diikuti pemeriksaan urin 24
jam,
b) darah: pemeriksaan darah untuk menegakkan diagnosa preeklamsia berat
adalah dengan pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, tes fungsi hati, tes
fungsi ginjal untuk mengetahui total urin selama 24 jam kreatinin klirens
(Varney, 2007).
E. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan Medis
Pada penderita yang sudah masuk ke rumah sakit dengan tanda-tanda dan gejala-
gejala preeklamsi berat segera harus di beri sedativa yang kuat untuk mencegah
timbulnya kejang-kejang. Sebagai tindakan pengobatan untuk mencegah kejang-
kejang dapat di berikan:
1) Larutan magnesium sulfat 40% sebanyak 10 ml (4 gr) disuntikan intramuskulus
bokong kiri dan kanan sebagai dosis permulaan dan dapat di ulang 4 gr tiap 6 jam
menurut keadaan. Tambahan magnesium sulfat hanya diberikan bila diuresis baik,
reflek patella positif, dan kecepatan pernafasan lebih dari 16 per menit. Obat
tersebut selain menenangkan, juga menurunkan tekanan darah dan meningkatkan
diuresis.
Jika terjadi toksisitas, segera berikan antidot kalsium glukonas 10% secara
intravena selama 3 menit.
2) Klopromazin 50 mg intramuskulus.
3) Diazepam 20 mg intramuskulus, Digunakan bila MgSO4 tidak tersedia, atau syarat
pemberian MgSO4 tidak dipenuhi. Cara pemberian: Drip 10 mg dalam 500 ml,
max. 120 mg/24 jam. Jika dalam dosis 100 mg/24 jam tidak ada perbaikan, rawat
di ruang ICU.
5
 b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Tirah baring miring ke satu sisi (kiri).
2) Pengelolaan cairan, monitoring input dan output cairan.
3) Pemberian obat antikejang.
4) Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada edema paru-paru, payah
jantung. Diuretikum yang dipakai adalah furosemid.
5) Pemberian antihipertensi
Masih banyak perdebatan tentang penetuan batas (cut off) tekanan darah, untuk
pemberian antihipertensi. Misalnya Belfort mengusulkan cut off yang dipakai
adalah ≥ 160/110 mmHg dan MAP ≥ 126 mmHg. Di RSU Soetomo Surabaya batas
tekanan darah pemberian antihipertensi ialah apabila tekanan sistolik ≥ 180 mmHg
dan/atau tekanan diastolik ≥ 110 mmHg.
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Risiko cidera berhubungan dengan hipertensi
 Risiko ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan perpisahan ibu dan bayi.

6
 ASKEP TEORI

A. PENGKAJIAN

1) Identitas klien dan penanggung

2) Keluhan utama klien saat ini

3) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya bagi klien multipara

4) Riwayat penyakit keluarga

5) Keadaan klien meliputi :

a) Sirkulasi

Hipertensi dan pendarahan vagina yang mungkin terjadi. Kemungkinan kehilangan darah selama
prosedur pembedahan kira-kira 600-800 mL

b) Integritas ego

Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi sebagai tanda kegagalan dan atau refleksi negatif
pada kemampuan sebagai wanita. Menunjukkan labilitas emosional dari kegembiraan, ketakutan,
menarik diri, atau kecemasan.

c) Makanan dan cairan

Abdomen lunak dengan tidak ada distensi (diet ditentukan).

d) Neurosensori

Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anestesi spinal epidural.

e) Nyeri / ketidaknyamanan

Mungkin mengeluh nyeri dari berbagai sumber karena trauma bedah, distensi kandung kemih ,
efek - efek anesthesia, nyeri tekan uterus mungkin ada.

f) Pernapasan

Bunyi paru - paru vesikuler dan terdengar jelas.

g) Keamanan

Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh.

h) Seksualitas

Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus. Aliran lokhea sedang.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin, prostaglandin) akibat trauma
jaringan dalam pembedahan (section caesarea)

2) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka kering bekas operasi
7
 3) Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan, penyembuhan
dan perawatan post operasi

4) Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik akibat tindakan anestesi dan pembedahan

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1) Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin, prostaglandin) akibat
trauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea)

NOC

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan nyeri klien berkurang /
terkontrol dengan kriteria hasil :

a) Klien melaporkan nyeri berkurang / terkontrol

b) Wajah tidak tampak meringis

c) Klien tampak rileks, dapat berisitirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan

NIC

a) Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.

b) Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama

ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

c) Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (ex: beraktivitas, tidur, istirahat, rileks, kognisi,
perasaan, dan hubungan sosial)

d) Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi,
sentuhan terapeutik.)

e) Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara)

f) . Kolaborasi untuk penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.

2) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka bekas operasi (SC)

NOC

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan klien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil :

a) Tidak terjadi tanda - tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsio laesea)

b) Suhu dan nadi dalam batas normal ( suhu = 36,5 -37,50 C, frekuensi nadi = 60 - 100x/ menit)

c) WBC dalam batas normal (4,10-10,9 10^3 / uL)

NIC

a) Tinjau ulang kondisi dasar / faktor risiko yang ada sebelumnya. Catat waktu pecah ketuban.

b) Kaji adanya tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsio laesa)

c) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

8
 d) Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat / rembesan. Lepaskan balutan sesuai indikasi

e) Anjurkan klien dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum / sesudah menyentuh luka

f) Pantau peningkatan suhu, nadi, dan pemeriksaan laboratorium jumlah WBC / sel darah putih

g) Kolaborasi untuk pemeriksaan Hb dan Ht. Catat perkiraan kehilangan darah selama prosedur
pembedahan

h) Anjurkan intake nutrisi yang cukup

i) Kolaborasi penggunaan antibiotik sesuai indikasi

3) Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan,

penyembuhan, dan perawatan post operasi

NOC

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 6 jam diharapkan ansietas klien berkurang
dengan kriteria hasil :

a) Klien terlihat lebih tenang dan tidak gelisah

b) Klien mengungkapkan bahwa ansietasnya berkurang

NIC

a) Kaji respon psikologis terhadap kejadian dan ketersediaan sistem pendukung

b) Tetap bersama klien, bersikap tenang dan menunjukkan rasa empati

c) Observasi respon nonverbal klien (misalnya: gelisah) berkaitan dengan ansietas yang dirasakan

d) Dukung dan arahkan kembali mekanisme koping

e) Berikan informasi yang benar mengenai prosedur pembedahan, penyembuhan, dan perawatan
post operasi

DAFTAR PUSTAKA

9
Carpenito, I.J. 2001. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. Jakarta : EGC

Doengoes, Marylinn. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal / Bayi. Jakarta : EGC

Manuaba, I.B. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta : EGC

Manuaba, I.B. 2002. Operasi Kebidanan Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Dokter Umum.
Jakarta : EGC

Mochtar, Rustam. 2004. Sinopsis Obstetri, Edisi 4, Jilid 2. Jakarta : EGC

Sarwono, Prawiroharjo,. 2005. Ilmu Kandungan, Cetakan ke-4. Jakarta : PT Gramedi

10
 PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PNC)

IDENTITAS KLIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : Ny. S : Eko ridwan
Umur : 34 Tahun : 32 tahun
Jenis Kelamin : P :L
Suku/Bangsa : Indonesia.
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMK
Alamat : Tegal Arum 6/1 Bendo magetan
No reg : 6831338
Tgl MRS : 3 oktober 2021( 16.00 jam )
Tgl pengkajian : 4 okt ( 14.00 jam )
Diagnosis medis : P2002 pp spt B dengan PEB

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama :
Pasien dirujuk oleh Bidan desa untuk melakukan persalinan di RS karena tekanan darah
tinggi yaitu 160/100 mmHg. Pasien juga mengeluh pusing dan lemas.
1.1. Riwayat kehamilan sekarang :
Tanggal U.K Nama Pemeriksa, Keluhan Obat
Tempat Pelayanan
(mgg)

27/5 2021 17+2 BPM, Endah Mual Gestan, cal

18/6 2021 20+6 BPM, Endah Perut kram Gestan, cal
29/6 2021 23 BPM, Endah Perut kram Gestan, cal
31/7 2021 26+1 BPM, Endah Tak Gestan , cal
1/8 2021 30+6 BPM, Endah Kaki bengkak Gestan, cal

11
1.2. Riwayat persalinan sekarang
1.3. Riwayat Obstetri:
Anamnesa : Menarche (12 tahun), Cyclus / 7 hari / jumlah: (28 sampai 35 hari)
“HPHT 25 Januari 2021 berarti TP tanggal1 Oktober 2021. Aturan Neagle lebih akurat
dilakukan pada ibu dengan siklus menstruasi yang teratur dengan 28 hari, kurang akurat
pada ibu dengan siklus menstruasi yang tidak teratur.
1.4. Riwayat Pernikahan :
Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah 2 kali menikah.
1.5. Riwayat KB
Anamnesa : Jenis kontrasepsi implant
Selama menggunakan KB implant pasien tidak ada keluhan apa apa

1.6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu

Anamnesa : umur kehamilan, penyulit, jenis persalinan (spontan/ SC), penolong saat
persalinan, keadaan bayi saat lahir, keadaan saat nifas
Riwayat

Kehamilan Persalinan Keadaan

Pen Hidup Mati
Penye
No Sua Um Pen Spo Tind Ope olon Ket
Je bab
mi ur yulit ntan akan rasi g Um Umu Jeni
ni
ur r s
s

1
La
Eko Tida 14
ki-
ridw 32 k √ Bidan tah
an la
ada un
ki

1.7. Riwayat Kesehatan Terdahulu ( pasien, suami, keluarga)

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit menular seperti TBC, HIV, HbsAg, klien mengatakan
ayahnya memiliki riwayat penyakit menurun, yaitu hipertensi, dalam
keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit diabetes melitus
dan tidak ada riwayat hamil kembar.

Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien mengatakan tinggal dilingkungan yang bersih dan nyaman. Pasien menjalankan
aktivitasnya sehari-hari selayaknya ibu rumah tangga yang lain.

12
1.8 PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik lengkap pada ibu hamil diperlukan untuk mendeteksi masalah fisik yang
dapat mempengaruhi ibu nifas

1. Temperatur
36,8oc
2. Nadi
82x/menit
3. Pernafasan
22x/menit
4. Tekanan Darah
160/100 mmHg

PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem Reproduksi
Payudara,
Inspeksi :
Bentuk payudara tampak simetris, bersih, tidak ada hiperpigmentasi areola mamae, papila
simetris dan menonjol, kolostrum sudah keluar, dan tidak ada luka pada bagian kolostrum.

Abdomen
Inspeksi :
Perut terlihat simetris, terdapat strie gravidarum akibat bertambahnya berat badan saat
hamil. Linea nigra. Tidak ada luka bekas operasi SC.

Palpasi :
Tinggi fundus uteri 14 cm. .
Genetalia :
Inspeksi : Terdapat rambut pubis, kotor, ganti pembalut 2x, tidak ada odema, tidak ada
benjolan, terdapat darah merah keluar dari vagina (loche rubra).
Palpasi : tidak ada benjolan.

B. Sistem Pernapasan
Frekuensi pernapasan selama hamil berkisar antara 16 – 24 kali per menit. Ekspansi paru
simetris, dan lapangan paru bebas dari suara napas abdominal.
Anamnesa : Pasien tidak mengalami sesak nafas
Hidung:
Inspeksi: Tidak terdapat pernafasan cuping hidung,tidak ada secret, simetris, hidung
terlihat bersih.
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir merah
Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
13
 Faring :
Inspeksi : normal. Tidak ada tanda tanda infeksi
Area dada:
Inspeksi: bentuk simetris, gerakan saat inspirasi dan ekspirasi seirama, tidak terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan, tidak terdapat jejas, tidak terdapat lesi, Palpasi: tidak
terdapat nyeri tekan,
Perkusi: suara sonor,
Auskultasi: tidak terdapat suara
nafas tambahan, suara nafas vesikuler.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan pada dinding thorax, tidak ada
pembengkakan.
C. Cardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa: Tidak ada nyeri dada, aktivitas tidur normal. Tidur dengan 1 bantal.
Inspeksi : Normal, konjungtiva tidak pucat.
Leher
Inspeksi : normal, tidak ada bendungan vena jugularis.
Palpasi : Arteri carotis communis (frekuensi, kekuatan, irama), nilai JVP untuk melihat
fungsi atrium dan ventrikel kanan (bila terdapat bendungan vena junggularis).
Dada
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal
Perkusi : Normal
Auskultasi : bunyi jantung normal
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : sianosis merah
Palpasi : Suhu akral hangat
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Normal, tidak ada odem
Palpasi : Normal
Genetalia eksterna
Inspeksi :Normal
D. Persyarafan
Normal
E. Perkemihan-Eliminasi Urin
Anamnesa
Tidak ada nyeri

14
 Kandung Kemih: Kandung keming ibu cepat terisi karena diuresis postpartum dan cairan
intravena.
Genetalia eksterna
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
F. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa
Pasien makan dengan baik. Tidak mengalami mual dan muntah.
Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir lembab,tidak ada lesi, gigi bersih, Gusitidak berdarah dan tidak
ada edema, lidahnya bersih
Palpasi : Normal, tidak ada nyeri tekan
G. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : Normal, tidak ada nyeri punggung
a. Postur.
Mekanik tubuh dan perubahan postur bisa terjadi selama kehamilan. Keadaan ini
mengakibatkan regangan pada otot punggung dan tungkai.
b. Tinggi dan berat badan.
Berat badan68kg TB 150cm
H. Sistem Endokrin
Anamnesa :
Pada trimester kedua kelenjar thyroid membesar, pembesaran yang berlebihan
menandakan adanya penyakit gondok dan perlu pemeriksaan lebih lanjut.
Pemeriksaan fisik :
Kepala :
Inspeksi: distribusi rambut, ketebalan, kerontokan ( hirsutisme)
Leher
Inspeksi : bentuk, pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi : pembesaran, nyeri tekan

I. Persepsi sensori :
A. Pendengaran (telinga kiri dan kanan):
Anamnesa : pasien mengatakan tidak ada nyeri disekitar telinga, tidak merasa
pendengarannya terganggu, dan tidak ada titinus.
Inspeksi :
Warna telinga : coklat bersih
Ukuran telinga : Normal
Kesimetrisan telinga : simetris
Drainase, nodul atau lesi pada telinga : tidak ada

15
 Serumen yang dikeluarkan telinga : tidak ada
Bagian belakang telinga : massa, inflamasi atau lesi : tidak ada
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan odema
B. Penglihatan (mata kiri dan kanan):
Anamnesa : tanyakan pada klien :
Psien tidak mengeluh nyeri pada mata, pandangan tidak kabur.
Inspeksi :
Kesimetrisan mata : simetris
Bentuk mata : bulat
Konjungtiva tidak pucat
Sklera putih
J. KONSEP DIRI
a) Gambaran diri: klien mengatakan sangat senang melahirkan anak pertamanya, klien
mengatakan tidak tau mengenai resiko pada janin saat ibu mengalami hipertensi
pada masa kehamilan.
b) Ideal diri: klien mengatakan ingin menjadi ibu dan istri yang baik bagi keluarga
kecilnya.
c) Harga diri: klien mengatakan belum mampu menjadi istri yang baik bagi suaminya.
d) Peran diri: klien mengatakan bertugas sebagai ibu rumah tangga.
e) Identitas diri: klien mengatakan rencana manusia tidaklah sama
dengan rencana allah, apapun yang terjadi saat ini saya akan tetap berusaha menjadi
istri dan ibu yang baik bagi keluarga kecil saya.
7) Pola hubungan & peran
Klien mengatakan hubungannya dengan keluarganya baik dan harmonis, dibuktikan
saat proses persalinan klien ditemani oleh ibu mertua, bude dan suaminya secara
bergantian.
K. PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT
1. Pasien mengatakan makan secara teratur yaitu 3x dalam sehari. Menu makan pasien
tidak selalu ada sayur dan buah. Pasien mengatakan tidak merokok dan tidak minum
alkohol. Pasien menggunakan air bersih, bisa mencuci tangan dengan air bersih dan
sabun. Pasien memiliki WC di rumahnya.
2. Jika ada masalah kesehatan, pasien biasanya pergi ke bidan desa.
3. Pasien mengatakan mandi 2x dalam sehari, menggosok gigi sekali dalam sehari,
keramas 3 kali dalam satu minggu dan memotong kuku jika dirasa kukunya sudah
panjang.

16
L. NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL
Pasien percaya kepada Tuhan bahwa setiap sakit yang diderita sudah menjadi kehendak
Tuhan. Pasien seslalu berdoa agar diberikan kesehatan untuk dirinya dan orang-orang
tersayang disekitarnya.
M. MEKANISME KOPING
Pasien mengatakan bahwa setiap ada masalah beliau selalu mencari solusi bersama
dengan suami dan keluarganya.
N. HUBUNGAN PERAN
Sebelum MRS dirawat dirumah sakit pasien menjalankan perannya menjadi ibu rumah
tangga. Dan saat pasien dirawat perannya digantikan oleh ibunya.
O. ISTIRAHAT TIDUR
Pasien mengatakan tidur 7 jam saat malam hari, dan 2 jam saat siang hari.

17
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

No RM 6831338
Dx. Medis : P2002 pp sp + B dengan PEB

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

4 okt DS : Klien mengatakan Rasa tidak Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

kurang selera makan nyaman di
2021 daerah
karena kepala pusing dan
sedikit mual abdomen

DO: Terjadi
peningkatan
KU : asam
lambung
Klien terlihat diam dan
Mual muntah
sedikit lemah.
TTV Anoreksia
TD: 150/100 mmHg (tidak nafsu
S : 36,10C makan)
N : 85x/mnt
RR : 21x/mnt
DS : Ny. S Risiko ketidakefektifan menyusui
masih MRS
di RS
berhubungan dengan perpisahan ibu dan
Klien mengatakan ingin
sekali menyusui bayinya bayinya bayi.
sudah
secara langsung
dibawa
pulang

Pasien tidak
DO: bisa
menyusui
secara
langsung
Klien terlihat sedih
karena bayinya sudah Resiko
ketidakefektif
berada dirumah.
an pemberian
ASI

18
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Faktor yang Berhubungan Batasan Karakteristik

Keperawatan
1 Gangguan pemenuhan Status kesehatan Ketidakmampuan memakan
kebutuhan nutrisi makanan.
Faktor psikologisserperti
Definisi: asupan nutrisi stress dan ketegangaan
yang tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan
metabolisme dalam
tubuh.

2 Risiko ketidakefektifan Keletihan atau penyakit Subyektif : persepsi suplai asi

menyusui materal tidak adekurat
Definisi : ketidakpuasan Kelainan pada payudara ibu Obyektif : ketidakadekuratan
atau kesulitan ibu dalam suplai asi
memberikan ASI

19
 INTERVENSI KEPERAWATAN

N Defisi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

o. Keperawata
(SLKI) (SIKI)
n
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 - Identifikasi status
pemenuhan jam diharapkan : nutrisi
kebutuhan Utama : - Kolaborasi dengan ahli
nutrisi - Porsi makan dihabiskan gizi
- Frekuensi makan meningkat - Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
2 Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 - Identifikasi keadaan
ketidakefek jam diharapkan : emosional ibu saat akan
tifan Utama : dilakukan konseling
menyusui menyusui
- Suplai asi adekurat - Identifikasi keinginan
- Hisapan bayi meningkat dan tujuan menyusui
- Identifikasi
permasalahan yang ibu
alami selama proses
menyusui

20
 IMPLEMENTASI

NO. Dx. Keperawatan Tanggal/Jam Implementasi

1 Gangguan pemenuhan 04 Oktober 2021 1. Kolaborasi dengan ahli
kebutuhan nutrisi gizi
15.30 WIB
2. Motivasi pemberian
kebutuhan nutrisi
2 Risiko 04 Oktober 2021 1. Identifikasi keinginan
ketidakefektifan dan tujuan menyusui
16.00
menyusui 2. Identifikasi permasalahan
yang ibu alami selama
proses menyusui

21
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No RM 6831338
Dx. Medis : P2002 pp sp + B dengan PEB

DIAGNOSA JAM EVALUASI/SOAP

Gangguan 04 Oktober 2021 S : Pasien mengatakan sudah tidak
pemenuhan 20.00 WIB mual saat makan
kebutuhan O : Pasien tampak lebih bertenaga
nutrisi dan tidak lemas
TD : 130/80 mmHg
S : 36,4oC
N : 95x/menit
RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan perawat
sift selanjutnya

Risiko 04 Oktober 2021 S : Pasien mengatakan bahwa

ketidakefektifan 20.20 WIB besok sudah boleh pulang
menyusui
O : Pasien tampak senang
TD : 130/80 mmHg
S : 36,4oC
N : 95x/menit
RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan perawat
sift selanjutnya

22