FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN PROBEBLE COVID-19

DI RUANG ISOLASI MADINAH
RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH TEGAL

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Ny. M
b. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 14 Mei 1975
c. Pendidikan terakhir : DIII Akuntansi
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Tinggi Badan / Berat Badan : 155 cm / 57 kg
g. Penampilan umum : Baik
h. Ciri – ciri tubuh : Ada tai lalat dibawah
mulut
i. Alamat : Tembok luwung 05/02
Adiwerna
j. Tanggal masuk RS : 02 Desember 2020
k. Diagnosa medis : Probeble Covid-19
l. No. RM : 04.60.98
PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. C
b. Umur : 48th
c. Alamat : Tembok luwung 05/02 Adiwerna
d. Hubungan dengan pasien : Kakak

2. KELUHAN UTAMA
Sesak nafas
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan nafasnya sesak, bengkak pada kaki, batuk, nyeri dada
P : saat aktifitas
Q : tajam
R : dada
S:6
T : intermiten
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan pada tahun 2016 pernah dirawat di RSI. PKU Muhammadiyah
Tegal selama 5 hari dengan diagnosa jantung.

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Pasien mengatakan bahwa didalam keluarganya ada yang menderita penyakit
Diabetes militus

6. RIWAYAT LINGKUNGAN
Pasien mengatakan disekitar lingkungan pasien kebanyakan mengalami hipertensi
7. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan tidak tahu secara jelas tentang masalah penyakit yang diderita
sekarang.

b. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindahan V
Ambulasi / ROM V

Selama sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindahan V
Ambulasi / ROM V

Keterangan :
0 : mandiri 3 : dibantu orang lain dan alat
1 : dengan alat 4 : tergantung total
2 : dibantu orang lain

c. Pola nutrisi dan metabolik

Intake makanan : pasien mau makan makanan yang disediakan rumah sakit hanya
½ porsi saja
Intake minuman : pasien minum air putih 2-3 gelas/hari
 d. Pola eliminasi
BAB : pasien mengatakan sejak masuk RS BAB sehari 1x
BAK : pasien mengatakan sejak masuk RS dipasang DC, produksi urin ada
300ml/8jam, warna kuning
e. Pola istirahat dan tidur
pasien mengatakan tidurnya 7jam dari jam 22.00 s/d 05.00
f. Pola kognitif persepsi
pasien mengatakan adanya gangguan pada indra penciuman dan pengecapan.
g. Pola sensori visual
pasien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan, indra pendengaran
h. Pola toleransi dan koping terhadap stress
pasien mengatakan lebih mendekatkan diri kepada Allah.
i. Persepsi diri / konsep diri
pasien mengatakan tampak pasrah dengan penyakitnya sekarang
j. Pola seksual dan reproduksi
pasien mengatakan jarang melakukan berhubungan intim dikarenakan suaminya
merantau
k. Pola nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama Islam dan menjalankan ibadah sholat 5 waktu

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Survey umum
✔ Keadaan umum : Baik
✔ Kesadaran : Composmentis

✔ Tanda – tanda vital

- TD : 130/95 mmHg
- HR : 105 x/menit
- RR : 30 x/menit
- Suhu : 36,6 ᵒC
✔ Antropometri
- TB : 155 cm
- BB : 57 kgbb
b. Kulit, rambut dan kuku
✔ Kulit : sawo matang
✔ Rambut : panjang, bergelombang warna hitam
✔ Kuku : pendek dan bersih
c. Kepala dan leher
✔ Kepala : tidak ada benjolan, bentuk
mesosepal,wajah simetris
✔ Mata : simetris kanan kiri, konjungtiva tidak
anemis,Skler,
 tidak ikterik, pupil rangsang cahaya baik
✔ Telinga : kanan kiri simetris, tidak terpasang alat bantu
pendengaran
✔ Hidung : simetris, tidak ada cuping hidung
✔ Mulut : tidak ada sariawan, gigi bersih
✔ Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
tanda-
tanda pembesaran vena jugularis

d. Toraks dan paru-paru

✔ Toraks : Pneumonia
✔ Jantung
- Inspeksi : simetris, kulit bersih
- Palpasi : tidak ada benjolan
- Perkusi : bunyi pekak
- Auskultasi : lupdup
✔ Paru – paru
- Inspeksi : dada simetris, tidak ada retraksi otot
- Palpasi : tidak ada benjolan
- Perkusi : bunyi sonor
- Auskultasi : ronkhi
e. Abdomen
- Inspeksi : perut buncit
- Auskultasi : bising usus 7x/mnt
- Palpasi : tidak ada pembengkakan hepar, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : timpani
f. Genetalia : bersih
g. Rektum dan anus : tidak ada hemoroid
h. Ekstremitas : tidak ada kelemahan ekstremitas, terpasang inf RL
15tpm

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
- Hemoglobin : 12.0 g/dL Nilai normal : 11.5 – 16.5
- Lekosit : 5100 /mm3 Nilai normal : 3500 – 10000
- Hematokrit : 34.1 % nilai normal : 35.0 – 55.0
- Trombosit : 215000 /mm3 Nilai normal : 150000 – 400000
- Eritrosit : 4.33 jut/uL Nilai normal : 3.50 – 5.50
- Ureum : 15.7 mg/dL Nilai normal : 16 – 41
- Creatinin : 0.70 mg/dL Nilai normal : 0.6 – 1.3
- SGOT : 41 U/L Nilai normal : 5 - 40
- SGPT : 62 U/L Nilai normal : 5 – 41
 - RT-PCR Covid 19 : Positif

a. Pemeriksaan diagnostic

RO Thorax Pneumonia dan adanya cardiomegali (55%)

EKG sinus ventrikuler takikardi terdapat infark pada antero lateral dan adanya
hipertropi pada LVH

1. TERAPI
- Inf RL 15 tpm
- Inj arixtra 1x2,5mg
- Inj methylprednisolone 2x62,5mg
- Inj aminophylin 2x240mg
- Inh combivent 3x1resp
- Cpg 1x1tb
- Aspilet 1x1tb
- Mst 1x1tb
- Alprazolam 1x0,5mg
- Vit c 3x1000mg

B. ANALISA DATA
No. Hari / Tanggal/ Data Problem Etiologi
Jam
1. Rabu, 02/12/2020 DS : Nyeri Akut Agen cidera
Jam Pasien mengatakan nyeri biologis
pada dada, dirasa saat
mobilisasi, nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk
dengan skala nyeri 3 dan
dirasa hilang timbul.
P : saat aktifitas
Q : tajam
R : dada
S:3
T : intermiten

DO :
Ku cukup, composmetis,
GCS (E4V5M6),
 terpasang 02 NRM,
tampak menahan nyeri.
TD : 130/95 mmHg
RR : 30 x/menit
N : 105 x/menit
S : 36,6 ᵒC
SPO2 : 99%

2. Rabu, 02/12/2020 Bersihan jalan Penumpukan

Jam DS : nafas tidak efektif secret
Pasien mengatakan sesak
nafas, batuk, dahak susah
keluar.
DO :
Ku baik, composmetis,
O2 NRM, posisi semi
fowler,
TD : 130/95 mmHg
RR : 30 x/menit
N : 105 x/menit
S : 36,6 ᵒC
SPO2 : 99%

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

1. Nyeri akut b/d agen cidera biologis
2. Bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret

D. NURSING CARE PLAN (INTERVENSI)

No. Tujuan Kriteria Intervensi Rasional TTD &
Diagnosa Umum Hasil Nama
Keperawa Perawat
tan
Setelah 1. Skala 1. Kaji 1. Mengetahui Restu
1. dilakukan nyeri tingkat adanya
tindakan berkurang nyeri
 keperawat 2. Pasien 2. Ajarkan ketidaknyamana
an 3x24 tidak tekhnik n dan skala nyeri
jam nyeri mengeluh rileksasi 2. Mengurangi
teratasi nyeri distraksi nyeri

2. Setelah 1. Nafas 1. Kaji pola 1. Mengetahui Restu

dilakukan pasien nafas irama pernafasan
tindakan normal pasien pasien
keperawat 2. Pasien 2. Posisikan 2. Dapat mencegah
an 3x24 tidak pasien penyebaran
jam pasien gelisah senyaman infeksi
tidak sesak mungkin 3. Memenuhi
nafas 3. Berikan kebutuhan
terapi pasien
oksigenasi

E. IMPLEMENTASI H-1
No. Hari / Jam Implementasi Respon Klien TTD &
Diagnosa Tanggal (DS & DO) Nama
Keperawatan Perawat
Dx 1 Rabu 02 15.00 1. mengkaji skala nyeri DS: Restu
desember pasien mengatakan
2020 nyeri dada sebelah kiri
P : saat aktifitas
Q : tajam
R : dada
S:6
T : intermiten
DO :
pasien terlihat meringis
kesakitan
2. mengajarkan tekhnik DS : Restu
rileksasi distraksi pasien bersedia
mengikuti anjuran
perawat
DO :
pasein melakukan Tarik
nafas dalam
 3. kolaborasi dengan
dokter memberikan DS : Restu
terapi : DO :
- Inf RL 10 tpm - Inf RL 10 tpm
- Inj arixtra - Inj arixtra 1x2,5mg,
1x2,5mg, - Inj
- Inj methylprednisolone
methylprednisolo 2x62,5mg,
ne 2x62,5mg, Inj - Inj aminophylin
aminophylin 2x240mg,
2x240mg, - Inh combivent
- Inh combivent 3x1resp,
3x1resp, - p/o Cpg 1x1tb,
- p/o Cpg 1x1tb, - p/o Aspilet 1x1tb,
- p/o Aspilet 1x1tb, p/o Mst 1x1tb
- p/o Mst 1x1tb - p/o Alprazolam
- p/o Alprazolam 1x0,5mg,
1x0,5mg, - Vit c 3x1000mg
- Vit c 3x1000mg

1. Mengajarkan cara
Dx 2 Rabu 02 15.00 batuk efektif DS : pasien mau Restu
desember mengikuti anjuran
2020 perawat
DO : pasien
melakukukan batuk
efektif
2. Memposisikan
pasien senyaman DS :
mungkin DO : posisi pasien
setengah duduk (semi
fowler)
3. Memberika
oksigenasi adekuat DS :
DO : pasien terpasang
oksigen canul 3 L/mnt
F. EVALUASI H-1
No. Hari / Tanggal / Catatan Perkembangan TTD &Nama
Diagnosa Jam (SOAP) Perawat
Keperawatan
Dx 1 Rabu 02 desember S: Restu
2020 pasien masih mengatakan
20.00 wib nyeri dada sebelah kiri
O:
pasien terlihat meringis
kesakitan
A:
masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi

Dx 2 Rabu 02 desember S : restu

2020 pasien mengatakan
20.00 wib nafasnya masih sesak
O:
pasien terlihat gelisah
A:
masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi

G. IMPLEMENTASI H-2
No. Hari / Jam Implementasi Respon Klien TTD &
Diagnosa Tanggal (DS & DO) Nama
Keperawatan Perawat
Rabu 02 15.00 1. mengkaji skala nyeri DS: Restu
Dx 1 desember pasien mengatakan
2020 nyeri dada sebelah
kiri
P : saat aktifitas
Q : tajam
R : dada
S:4
T : intermiten
DO :
pasien terlihat
meringis kesakitan
 2. mengajarkan tekhnik DS : Restu
rileksasi distraksi pasien bersedia
mengikuti anjuran
perawat
DO:
pasein melakukan
Tarik nafas dalam

3. kolaborasi dengan DS : Restu

dokter memberikan DO :
terapi - Inf RL 10 tpm
- Inf RL 10 tpm - Inj arixtra
- Inj arixtra 1x2,5mg, 1x2,5mg,
- Inj - Inj
methylprednisolone methylprednisolo
2x62,5mg, ne 2x62,5mg,
- Inj aminophylin - Inj aminophylin
2x240mg, 2x240mg,
- Inh combivent - Inh combivent
3x1resp, 3x1resp,
- p/o Cpg 1x1tb, - p/o Cpg 1x1tb,
- p/o Aspilet 1x1tb, - p/o Aspilet
p/o Mst 1x1tb 1x1tb,
- p/o Alprazolam - p/o Mst 1x1tb
1x0,5mg - p/o Alprazolam
1x0,5mg,
- Vit c 3x1000mg

Dx 2 Rabu 02 15.00 4. Mengajarkan cara Restu

desember batuk efektif DS :
2020 pasien mau mengikuti
anjuran perawat
DO :
pasien melakukukan
batuk efektif
5. Memposisikan pasien
senyaman mungkin DS :
 DO : posisi pasien
setengah duduk (semi
fowler)
6. Memberika oksigenasi
adekuat DS :
DO :
pasien terpasang
oksigen canul 3
L/mnt

H. EVALUASI H-2
No. Hari / Tanggal / Catatan Perkembangan TTD &Nama
Diagnosa Jam (SOAP) Perawat
Keperawatan
Dx 1 Rabu 02 desember S : Restu
2020 pasien mengatakan nyeri
20.00 wib sedikit berkurang
O:
pasien terlihat sedikit
meringis kesakitan
A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi

Dx 2 Rabu 02 desember S : restu

2020 pasien mengatakan
20.00 wib nafasnya masih sesak
O:
pasien terlihat gelisah
A:
masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi

I. IMPLEMENTASI H-3
 No. Hari / Jam Implementasi Respon Klien TTD &
Diagnosa Tanggal (DS & DO) Nama
Keperawatan Perawat
Rabu 02 15.00 1. mengkaji skala nyeri DS: Restu
Dx 1 desember pasien mengatakan
2020 sudah tidak nyeri
dada
DO :
pasien sudah terlihat
tidak kesakitan

2. mengajarkan tekhnik DS : Restu

rileksasi distraksi pasien bersedia
mengikuti anjuran
perawat
DO:
pasein melakukan
Tarik nafas dalam

3. kolaborasi dengan DS : Restu

dokter memberikan DO :
- terapi Inf RL 10 - Inf RL 10 tpm
tpm - Inj arixtra
- Inj arixtra 1x2,5mg, 1x2,5mg,
- Inj - Inj
methylprednisolone methylprednisolo
2x62,5mg, ne 2x62,5mg,
- Inj aminophylin - Inj aminophylin
2x240mg, 2x240mg,
- Inh combivent - Inh combivent
3x1resp, 3x1resp,
- p/o Cpg 1x1tb, - p/o Cpg 1x1tb,
- p/o Aspilet 1x1tb, - p/o Aspilet 1x1tb
- p/o Mst 1x1tb - p/o Mst 1x1tb
- p/o Alprazolam - p/o Alprazolam
1x0,5mg 1x0,5mg,
- Vit c 3x1000mg
 Dx 2 Rabu 02 15.00 1. Mengajarkan cara DS : Restu
desember batuk efektif pasien mau mengikuti
2020 anjuran perawat
DO :
pasien melakukukan
batuk efektif

2. Memposisikan pasien DS :
senyaman mungkin DO : posisi pasien
setengah duduk (semi
fowler)

3. Memberikan DS :
oksigenasi adekuat DO : pasien terpasang
oksigen canul 3
L/mnt

J. EVALUASI H-3
No. Hari / Tanggal / Catatan Perkembangan TTD &Nama
Diagnosa Jam (SOAP) Perawat
Keperawatan
Dx 1 Rabu 02 desember S: Restu
2020 pasien mengatakan sudah
20.00 wib tidak nyeri
O:
pasien terlihat sudah tidak
kesakitan
A:
masalah teratasi
P:
pertahankan intervensi

Dx 2 Rabu 02 desember S : restu

2020 pasien mengatakan
20.00 wib nafasnya masih sesak
O:
pasien terlihat gelisah
A:
masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi