PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER INTERNSIP

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu satu pintu
Kab. Tanjab Barat
Di –
KUALA TUNGKAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Alamat Rumah Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pend. Terakhir & Tahun Lulusan
Nomor & Tanggal STR
Masa Berlaku STR
Tempat Praktik
Alamat Tempat Praktik Lengkap
No & Tgl. Rekomendasi Profesi
No & Tgl. Rekomendasi Dinkes
HP / Telepon & E-mail
Hari dan Jam Praktik
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin Praktik Dokter (Spesialis,
Umum, Gigi) Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.

2. Foto kopi NPWP
3. Foto kopi STR yang diterbitkan oleh KKI
4. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek bermaterai 6.000
6. Surat persetujuan langsung dari atasan bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah/ fasyankes lain
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Fotokopi Ijazah
9. Pas photo ukuran 3 x 4 = 2 lembar dan 4 x 6 = 3 lembar.
10. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan ( SPPL) Untuk Praktek Mandiri
11. Foto kopi kartu BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan.
12. Map tulang snelhecter warna hijau

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Kuala Tungkal, ......................

Hormat Kami,
Pemohon

....................................
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktek sebagai berikut :
Lokasi praktek :
Alamat praktek :
Hari dan Jam praktek :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala tungkal, ..............................

Hormat saya,

Materai 6.000,-

(................................)