FORM URAIAN PERSIAPAN AKREDITASI POKJA UKM

NO BAB STANDART KRITERIA DOKUMEN ADA / TIDAK PROSES REKOMENDASI KET

1 V 5.4.1 Koordinasi dengan pihak terkait baik Hasil identifikasi pihak terkait dan -
lintas program maupun lintas sektor peran masing-masing.

Uraian peran lintas sektor untuk

tiap program Puskesmas.

Kerangka acuan program memuat -

peran lintas program dan lintas sektor

Bukti pelaksanaan pertemuan -

lintas program dan lintas sektor

5.4.2 Komunikasi dan koordinasi yang jelas SK Kepala Puskesmas dan -

SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program.

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas -

program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan koordinasi.

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan sektor.

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor

-
 FORM URAIAN PERSIAPAN AKREDITASI POKJA UKM

NO BAB STANDART KRITERIA DOKUMEN ADA / TIDAK PROSES REKOMENDASI KET

1 V 5.1 Persyaratan Penanggung jawab UKM SK persyaratan kompetensi -
dan peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas

SK penetapan Penanggung jawab UKM -

Hasil analisis kompetensi -

Rencana peningkatan kompetensi -

Kegiatan orientasi penanggung jawab SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban -

dan pelaksanan UKM mengikuti program orientasi

Kerangka acuan program orientasi yang -

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

SOP dan bukti pelaksanaan orientasi -

(laporan pelaksanaan orientasi)

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap -

pelaksanaan orientasi

Membuat tujuan dan tata nilai UKM Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas -
yang dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, -

sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap -

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
 FORM URAIAN PERSIAPAN AKREDITASI POKJA UKM

NO BAB STANDART KRITERIA DOKUMEN ADA / TIDAK PROSES REKOMENDASI KET

Tanggung jawab penanggung jawab SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan -
UKM
Kerangka acuan pembinaan, dan -
bukti pembinaan

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal -

pelaksanaan pembinaan

Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan -

UKM, dan bukti sosialisasi

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program v

dan lintas sektor

Kerangka acuan program memuat peran -

lintas program dan lintas sektor

Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut -

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor

Minimalisasi resiko pelaksanaan Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan -

kegiatan dan masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM

Hasil analisis risiko -

 FORM URAIAN PERSIAPAN AKREDITASI POKJA UKM

NO BAB STANDART KRITERIA DOKUMEN ADA / TIDAK PROSES REKOMENDASI KET

Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko -

Rencana upaya pencegahan risiko dan -

minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan

Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan -

dan minimalisasi risiko

Bukti pelaporan dan tindak lanjut -

Memfasilitasi pemberdayaan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban -

masyarakat Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat

Rencana, kerangka acuan, SOP -/v

pemberdayaan masyarakat

SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi -

pelaksanaan SMD, dan hasil SMD

SOP komunikasi dengan masyarakat dan -

sasaran UKM Puskesmas
 FORM URAIAN PERSIAPAN AKREDITASI POKJA UKM

NO BAB STANDART KRITERIA DOKUMEN ADA / TIDAK PROSES REKOMENDASI KET

5.2 Rencana kegiatan UKM RUK Puskesmas dengan kejelasan v
kegiatan tiap UKM

RPK Puskesmas, dengan kejelasan -

kegiatan tiap UKM

RUK dan RPK v/-

Kerangka acuan kegiatan tiap UKM -

Jadwal kegiatan tiap UKM v

Rencana kegiatan sesuai kebutuhan Hasil kajian kebutuhan masyarakat

masyarakat
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran -

Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan -

masayarakat dan sasaran

RPK Puskesmas -

Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah -

sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran

Revisi Perencanaan Hasil monitoring -

SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan -

monitoring
 FORM URAIAN PERSIAPAN AKREDITASI POKJA UKM

NO BAB STANDART KRITERIA DOKUMEN ADA / TIDAK PROSES REKOMENDASI KET

SOP pembahasan hasil monitoring, bukti -
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan

Hasil penyesuaian rencana -

SOP perubahan rencana kegiatan -

Dokumentasi hasil monitoring -