KEMENTERIAN AGAMA R.

I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK :
NPK :
Nama Lengkap : Rika Agustina Solihat Laki-Laki
Perempuan
Nomor KTP : "3201204508960000"
Tempat Lahir : Purworejo
Tanggal Lahir : 0 5 / 0 8 / 1 9 9 6
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
TMT Pegawai : 0 1 / 1 0 / 2 0 1 5

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 0 1 / 1 0 / 2 0 1 5

Tugas Pokok : 2 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /
C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS Kementerian Agama

Pemerintah Daerah
Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
Instansi Pembina : Status Pendidikan (Madrasah)
(Khusus PNS) Lainya
Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan Tugas Gaji Pokok

1
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Tidak Bependidikan
Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat SD/Sederajat
SMP/Sederajat
F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL SMA/Sederajat
D1
NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk Tahun Lulus D2
1 SDN 2002 2008 D3
2 SLTP 2008 2011 D4/S1
3 SMK Akuntansi 2011 2014 S2
4 S3
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 II II.A K2013 39 26 JTM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 2 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus Portofolio
PLPG
Nomor Peserta : PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
Pola/Jalu Sertifikasi : PPG Pra Jabatan
Lainya
Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN
 Menerima Tunjangan : 1 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1 2016 5.Dana Hibah Rp. 50.000,- 2.APBD
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun Instansi Pemberi
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan Peringkat : 1. Peringkat I

2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota 2. Peringkat II
3. ICT/TIK 3. Provinsi 3. Peringkat III
4. PTK 4. Nasional 4. Lainya
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

 2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 2. Rumah Orang Tua 1. Milik Sendiri

2. Rumah Orang Tua
Alamat : Perum I Jl.Rasamala 6 No 35 3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
Propinsi : Jawa Barat 5. Sewa/Kontrak
Kab/Kota : Bogor
Kecamatan : Parungpanjang 1. Kuran 1. Jalan Kaki
2. Antara2. Sepeda
Desa/Kelurahan : Cibunar 3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
Kode Pos : 16360 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
Jarak Tempat Tinggal : 1. Kurang Dari 5 KM 7. Perahu/Sampan
8. Lainya
Trasnportasi Yang Dipakai : 3. Sepeda Motor
Nomor HP : 0896-3056-8062
R. INFORMASI KELUARGA
Status Perkawinan : 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri :
1. <= Rp 500.000
 Tempat Lahir : 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000
Tanggal Lahir : / / 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000
Pekerjaan : 6. > Rp 5.000.000

Rata-Rata Penghasilan : 1. Tidak Bekerja

2. Pelajar
Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) 3. PNS
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta
1 5. Wiraswast
2 6. Lainya
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK :
NPK :
Nama Lengkap : Licia Purnamanita Anwar
Nomor KTP : "3201206111880000"
Tempat Lahir : Bogor
Tanggal Lahir : 2 1 / 1 1 / 1 9 8 8
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
TMT Pegawai : 0 1 / 0 7 / 2 0 1 5

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 0 1 / 0 7 / 2 0 1 5

Tugas Pokok : 1 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah
 Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1026/PH/YMH/VII/2014 01 Juli 2014 1 Juli 2014 Yayasan Mathla'ul Huda
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir : D4/S1

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 SDN 1995
2 SLTP 2000
3 SMA/MA IPA 2003
4 S1 PAI S.Pd.I TARBIYAH 2011
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

 NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 II II.A K2013 39 26 JTM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 2 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
 Nomor Peserta :
Pola/Jalu Sertifikasi :
Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1 2016 5.Dana Hibah Rp. 50.000,- 2.APBD
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7
 Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan
2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 2. Rumah Orang Tua

Alamat : Desa Cibunar Koko No.35 Rt: 006/001
Propinsi : Jawa Barat
Kab/Kota : Bogor
Kecamatan : Parungpanjang
Desa/Kelurahan : Cibunar
Kode Pos : 16360
Jarak Tempat Tinggal : 1. Kurang Dari 5 KM
Trasnportasi Yang Dipakai : 3. Sepeda Motor
Nomor HP : 0896-2898-7676
R. INFORMASI KELUARGA
Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri : Moch.Zakaria

Tempat Lahir : Jakarta

Tanggal Lahir : 1 6 / 0 1 / 1 9 7 7
 Pekerjaan : 5. Guru/Dosen

Rata-Rata Penghasilan : 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1 Husna Sabrina Mochlic Bogor 12/11/2008 2. Perempuan 3. SD/MI/Sederajat
2 Hasna Shovia Mochlic Bogor 5/4/2016 2. Perempuan
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
 Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya

Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
1995 2000 D3
2000 2003 D4/S1
2003 2006 S2
2011 2015 S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
 PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya

Instansi Pemberi
 Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
 6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis

2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat

3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
3. SD/MI/Sederajat Anak kandung 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
Anak kandung 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)
/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK : "1036759666300000"
NPK : "2870340057074"
Nama Lengkap : Maemunah
Nomor KTP : "3603204407870000"
Tempat Lahir : TANGERANG
Tanggal Lahir : 0 4 / 0 7 / 2 0 0 5
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
TMT Pegawai : 0 1 / 0 7 / 2 0 0 5

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 0 1 / 0 7 / 2 0 0 5

Tugas Pokok : 1 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah
 Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1004/PH/YMH/VI/2005 01 Juli 2005 Yayasan (GTY) Yayasan
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir : D4/S1

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 SDN 1993
2 MTS/SMP 1999
3 MAN/SMA IPA 2002
4 S1 PAI TARBIYAH 2005
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

 NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 MI Kelas 6C K2013 37 34
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 2 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 3 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
 Nomor Peserta :
Pola/Jalu Sertifikasi :
Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 2 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1 2017 2.Tunjangan Fungsional Rp. 250.000,- 5.APBN
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7
 Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan
2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 1. Milik Sendiri

Alamat : Kp.Cibinglu Rt : 02/02 Desa Bojongkamal
Propinsi : BANTEN
Kab/Kota : TANGERANG
Kecamatan : LEGOK
Desa/Kelurahan : BOJONGKAMAL
Kode Pos : 15820
Jarak Tempat Tinggal : 1. Kurang Dari 5 KM
Trasnportasi Yang Dipakai : 3. Sepeda Motor
Nomor HP : 0857-7937-9088
R. INFORMASI KELUARGA
Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri : WINOTO

Tempat Lahir : Pekalongan

Tanggal Lahir : 2 0 / 0 6 / 1 9 7 8
 Pekerjaan : 7. Pengusaha/Wiraswasta

Rata-Rata Penghasilan : 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1 M.ATIQURRAHMAN AL-AQILA TANGERANG 28/03/2009 1. Laki-Laki 3. SD/MI/Sederajat
2 M.HABIBURAHMAN AL-AQILA TANGERANG 16/04/2013 1. Laki-Laki 2. TK/RA/KB/Sederajat
3 M.JAFAR SHODIQ TANGERANG 6/10/2015 1. Laki-Laki
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
 Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya

Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
1993 1999 D3
1999 2002 D4/S1
2002 2005 S2
2005 2009 S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
 PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya

Instansi Pemberi
 Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
 6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis

2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat

3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
3. SD/MI/Sederajat Anak kandung 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
2. TK/RA/KB/Sederajat Anak kandung 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
Anak kandung 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)
/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK :
NPK :
Nama Lengkap : Syifa Fauziah
Nomor KTP : "3201205008970009"
Tempat Lahir : Bogor
Tanggal Lahir : 1 0 / 0 8 / 1 9 9 7
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
TMT Pegawai : 0 1 / 0 3 / 2 0 1 7

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 0 1 / 0 3 / 2 0 1 7

Tugas Pokok : 2 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah
 Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 SDN 2004
2 SMP 2010
3 MAN IPA 2013
4
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

 NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 2 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
 Nomor Peserta :
Pola/Jalu Sertifikasi :
Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 1 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7
 Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan
2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 2. Rumah Orang Tua

Alamat : Kp.Cibunar Dukuh, Rt : 02/04
Propinsi : Jawa Barat
Kab/Kota : Bogor
Kecamatan : Parungpanjang
Desa/Kelurahan : Cibunar
Kode Pos : 16360
Jarak Tempat Tinggal : 1. Kurang Dari 5 KM
Trasnportasi Yang Dipakai : 6. Angkutan Umum
Nomor HP : 0895-0827-5157
R. INFORMASI KELUARGA
Status Perkawinan : 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : / /
 Pekerjaan :

Rata-Rata Penghasilan :

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
 Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya

Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
2004 2010 D3
2010 2013 D4/S1
2013 2016 S2
S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
 PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya

Instansi Pemberi
 Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
 6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis

2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat

3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)
/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK :
NPK : "8730380031063"
Nama Lengkap : Nia Kurniasih
Nomor KTP : "3201204801730001"
Tempat Lahir : Katapang
Tanggal Lahir : 0 8 / 0 1 / 1 9 7 3
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
TMT Pegawai : 0 1 / 0 7 / 2 0 0 3

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 0 1 / 0 7 / 2 0 0 3

Tugas Pokok : 1 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah
 Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1005/PH/YMH/VII/2003 1 Juli 1 Juli Yayasan Yayasan
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir : D4/S1

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 SDN 1978
2 SMPN 1985
3 SMAN IPA 1988
4 S1 PGSD S1 PGSD 2006
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 2 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

B.II/3/15678.KW.10.020168/2011
1 30-12-2011 30-12-2011
MI Mathla'ul huda I Cibunar
III/2 Rp. 2.400.000
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

 NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 MI 6 K13 39 32 JTM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 1 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
 Nomor Peserta : "12020502820118"
Pola/Jalu Sertifikasi : PLPG
Nama LPTK : UIN BANDUNG
Tanggal Lulus : 1 1 / 0 7 / 2 0 1 2
Nomor Sertifikat : "202120281138"
Mapel Sertifikasi : Guru Kelas

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru : "120282129022"

Nomor SK NRG : 667 Tahun 2013
Tanggal SK NRG : 2 2 / 0 3 / 2 0 1 3

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 2 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1 2017 1.TFG Rp. 2.400.000 5.APBN
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7
 Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan
2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1 2009 Kompetensi Guru 1 3
2 2010 Workshop KTSP 1 7.KKMI
3 Internasional
2010 Building The Quality Of Education
2 6
4 2014 Pelatihan K13 1 7.KKMI
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 1. Milik Sendiri

Alamat : Taman Sekar Tanjung Rt:018/002 Gintung Cilejet
Propinsi : Jawa Barat
Kab/Kota : Bogor
Kecamatan : Parungpanjang
Desa/Kelurahan : Gintung Cilejet
Kode Pos : 16360
Jarak Tempat Tinggal : 1. Kurang Dari 5 KM
Trasnportasi Yang Dipakai : 3. Sepeda Motor
Nomor HP : 0858-8753-0135
R. INFORMASI KELUARGA
Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri : Eko Sugono

Tempat Lahir : Jakarta

Tanggal Lahir : 1 2 / 0 9 / 1 9 6 0
 Pekerjaan : 3. PNS (selain poin 05 dan 10)

Rata-Rata Penghasilan : 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1 Ardi Muttaqin Bandung 2/9/1998 1. Laki-Laki 5. SMA/MA/Sederajat
2 Salman Alfarizi Tangerang 9-Oct 1. Laki-Laki 3. SD/MI/Sederajat
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
 Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya

Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
1978 1985 D3
1985 1988 D4/S1
1988 1991 S2
2006 2010 S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
 PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya

Instansi Pemberi
 Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
 6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis

2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat

3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
5. SMA/MA/Sederajat 2. Pelajar Anak Kandung 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
3. SD/MI/Sederajat 2. Pelajar Anak Kandung 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)
/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK : "6843762663300002"
NPK :
Nama Lengkap : Ratu Nurul Ulfah
Nomor KTP : "3201205105840001"
Tempat Lahir : Bogor
Tanggal Lahir : 1 1 / 0 5 / 1 9 8 4
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
TMT Pegawai : 0 1 / 0 7 / 2 0 0 5

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 0 1 / 0 7 / 2 0 0 5

Tugas Pokok : 1 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah
 Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir : S2

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 SD 1990
2 SMP/MTS 1996
3 SMA IPA 1999
4 S1 KPI S.Sos.I Dakwah 2002
5 STIE ISM Manajemen Pendidikan MM Manajemen S2 2009
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 2 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

B.II/3/15678.KW.10.02.02.43/201130-12-2011
1 1/7/2005
MI Mathla'ul Huda Penata
I cibunar
Muda III/a
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

 NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 MI Kelas K13 40 33 JTM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 1 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi : "2015"
Status Kelulusan : 1 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
 Nomor Peserta : "15020502820532"
Pola/Jalu Sertifikasi : PLPG
Nama LPTK : UIN SUNAN GUNUNG JATI BANDUNG
Tanggal Lulus : 1 5 / 1 0 / 2 0 1 5
Nomor Sertifikat : "2021502801718"
Mapel Sertifikasi : Guru Kelas

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru : "150282166345"

Nomor SK NRG : 1715 Tahun 2016
Tanggal SK NRG : 2 8 / 0 3 / 2 0 1 6

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 2 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1 2017 1.TFG Rp. 1.500.000,- 5.APBN
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7
 Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan
2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal :

Alamat :
Propinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Pos :
Jarak Tempat Tinggal :
Trasnportasi Yang Dipakai :
Nomor HP :
R. INFORMASI KELUARGA
Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : / /
 Pekerjaan :

Rata-Rata Penghasilan :

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
 Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya

Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
1990 1996 D3
1996 1999 D4/S1
1999 2002 S2
2002 2006 S3
2009 2012
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
 PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya

Instansi Pemberi
 Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
 6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis

2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat

3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)
/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK : "646761662300062"
NPK : "8831640113050"
Nama Lengkap : Narwati
Nomor KTP : "360319540113050"
Tempat Lahir : Bogor
Tanggal Lahir : 1 4 / 0 3 / 1 9 8 3
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
TMT Pegawai : 0 1 / 0 7 / 2 0 0 3

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 0 1 / 0 7 / 2 0 0 3

Tugas Pokok : 1 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah
Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
 Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1005/PH/YMH/VII/2003 1-Jul-03 1-Jul-03 Yayasan (GTY) Yayasan
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir : D4/S1

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 SDN 1990
2 SMPN 1997
3 MAN IPS 2000
4 S1 PAI Tarbiyah 2006
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 MI Kelas V.C K13 43 31 JTM
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 1 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi : "2015"
Status Kelulusan : 1 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
Nomor Peserta : "15020502820528"
Pola/Jalu Sertifikasi :
 Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi : Guru Kelas

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru : "150282184047"

Nomor SK NRG : "1715 Tahun 2015"
Tanggal SK NRG : 2 8 / 0 3 / 2 0 1 6

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 2 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1 2016 2.Tunjangan Fungsional Rp. 1500.000,- 5.APBN
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan

2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
 6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 1. Milik Sendiri

Alamat : Kp.Setu Rt:001/002 Ds. Panongan
Propinsi : Banten
Kab/Kota : Tangerang
Kecamatan : Panongan
Desa/Kelurahan : Panongan
Kode Pos : 15710
Jarak Tempat Tinggal : 4. Antara 21 - 30 KM
Trasnportasi Yang Dipakai : 6. Angkutan Umum
Nomor HP : 0858-8342-5611

R. INFORMASI KELUARGA

Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri : Juhari

Tempat Lahir : Tangerang

Tanggal Lahir : 1 0 / 0 7 / 1 9 7 8

Pekerjaan : 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)

Rata-Rata Penghasilan : 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.000

 Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1 Najwa Hakimatur Audina Bogor 8/8/2009 2. Perempuan 3. SD/MI/Sederajat
2 Nabiel Kenzi Khairrahman Tangerang 8/25/2004 1. Laki-Laki
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya
 Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
1990 1995 D3
1997 2000 D4/S1
2000 2003 S2
2006 2010 S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya
 Instansi Pemberi

Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat
 3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
3. SD/MI/Sederajat Anak Kandung 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
Anak Kandung 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)

/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis
rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK : "4040766668220010"
NPK :
Nama Lengkap : Atapiah
Nomor KTP : "3201204807880000"
Tempat Lahir : BOGOR
Tanggal Lahir : 0 8 / 0 7 / 1 9 8 8
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
TMT Pegawai : 0 1 / 0 7 / 2 0 1 6

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 0 1 / 0 7 / 2 0 1 7

Tugas Pokok : 1 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat :
Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
 Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir :

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 SD 1995
2 SMP 2001
3 SMA 2004
4 S1 2009
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 III III.C K.13 37 28 JTM
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 2 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
Nomor Peserta :
Pola/Jalu Sertifikasi :
 Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan

2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
 6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 2. Rumah Orang Tua

Alamat : Kp.Kabasiran, Desa Kabasiran Rt : 003/001
Propinsi : JAWA BARAT
Kab/Kota : BOGOR
Kecamatan : PARUNGPANJANG
Desa/Kelurahan : KABASIRAN
Kode Pos : 16360
Jarak Tempat Tinggal :
Trasnportasi Yang Dipakai : 6. Angkutan Umum
Nomor HP : 0857-7736-2178

R. INFORMASI KELUARGA

Status Perkawinan : 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : / /

Pekerjaan :

Rata-Rata Penghasilan :
 Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya
 Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
1995 2001 D3
2001 2004 D4/S1
2004 2007 S2
2009 2013 S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya
 Instansi Pemberi

Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat
 3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)

/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis
rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK :
NPK :
Nama Lengkap : Suherli
Nomor KTP :
Tempat Lahir : BOGOR
Tanggal Lahir : 1 5 / 0 3 / 1 9 8 0
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
TMT Pegawai : 0 1 / 0 7 / 2 0 0 4

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 0 1 / 0 7 / 2 0 0 4

Tugas Pokok : 1 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah
Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
 Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir :

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 MI 1993
2 MTS 1999
3 SMA IPS 2002
4
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
Nomor Peserta :
Pola/Jalu Sertifikasi :
 Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1 2017 2.Tunjangan Fungsional Rp.250.000 5
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan

2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
 6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal :

Alamat : Kp.Kabasiran
Propinsi : JAWA BARAT
Kab/Kota : BOGOR
Kecamatan : PARUNGPANJANG
Desa/Kelurahan : KABASIRAN
Kode Pos : 16360
Jarak Tempat Tinggal : 1. Kurang Dari 5 KM
Trasnportasi Yang Dipakai : 3. Sepeda Motor
Nomor HP :

R. INFORMASI KELUARGA

Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri : ECIH

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : / /

Pekerjaan : 1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

Rata-Rata Penghasilan :
 Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1 KHAERUL BOGOR 3. SD/MI/Sederajat
2 ISLAH BOGOR
3 RIFA BOGOR
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya
 Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
1993 1999 D3
1999 2002 D4/S1
2002 2005 S2
S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya
 Instansi Pemberi

Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat
 3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
3. SD/MI/Sederajat Anak Kandung 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)

/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis
rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK :
NPK :
Nama Lengkap : Irma Nofiana
Nomor KTP : "3201205211770000"
Tempat Lahir : LEBAK
Tanggal Lahir : 1 2 / 1 1 / 1 9 7 7
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
TMT Pegawai : 1 0 / 0 7 / 2 0 1 2

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 1 0 / 0 7 / 2 0 1 2

Tugas Pokok : 1 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Status Pendidikan (Madrasah)
Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
 Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir : D4/S1

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 SD 1990
2 SMPN 1996
3 SMAN IPA 1999
4 S1 PAI TARBIYAH 2009
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 MI Kelas IV K13 40 31
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
Nomor Peserta :
Pola/Jalu Sertifikasi :
 Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan

2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
 6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 1. Milik Sendiri

Alamat : Perumnas 1 Jl.Mahoni III Rt: 04/02
Propinsi : Jawa Barat
Kab/Kota : Bogot
Kecamatan : Parungpanjang
Desa/Kelurahan : Cibunar
Kode Pos : 16360
Jarak Tempat Tinggal : 1. Kurang Dari 5 KM
Trasnportasi Yang Dipakai : 3. Sepeda Motor
Nomor HP : 0812-8747-0971

R. INFORMASI KELUARGA

Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri : Dadan Kurniawan

Tempat Lahir : Jakarta

Tanggal Lahir : 1 2 / 1 2 / 1 9 7 9

Pekerjaan : 3. PNS (selain poin 05 dan 10)

Rata-Rata Penghasilan : 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000

 Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1 Shafa Jinan Izdihar LEBAK 6/1/2006 2. Perempuan 3. SD/MI/Sederajat
2 Shyfa Qolbiya K LEBAK 11/13/2007 2. Perempuan 3. SD/MI/Sederajat
3 Salma Zahira.k BOGOR 8/27/2012 2. Perempuan 2. TK/RA/KB/Sederajat
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya
 Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
1990 1996 D3
1996 1999 D4/S1
1999 2002 S2
2009 2013 S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya
 Instansi Pemberi

Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat
 3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
3. SD/MI/Sederajat Anak Kandung 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
3. SD/MI/Sederajat Anak Kandung 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
2. TK/RA/KB/Sederajat anak Kandung 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)

/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis
rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK :
NPK :
Nama Lengkap : Istiqomariyatin
Nomor KTP : "3201204107910000"
Tempat Lahir : Jakarta
Tanggal Lahir : 0 1 / 0 7 / 1 9 9 1
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
TMT Pegawai : 0 1 / 0 7 / 2 0 1 5

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 0 1 / 0 7 / 2 0 1 5

Tugas Pokok : 1 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah
Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
 Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir :

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 SD 1997
2 MTS 2003
3 MAN 2006
4 S1 2011
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 III III.A K13 41 28 JTM
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
Nomor Peserta :
Pola/Jalu Sertifikasi :
 Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan

2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
 6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 1. Milik Sendiri

Alamat : Kp.Sukasari Ds.Tenjo Kec.Tenjo Rt: 02/02
Propinsi : Jawa Barat
Kab/Kota : Bogor
Kecamatan : Tenjo
Desa/Kelurahan : Tenjo
Kode Pos : 16370
Jarak Tempat Tinggal : 3. Antara 11 - 20 KM
Trasnportasi Yang Dipakai : 6. Angkutan Umum
Nomor HP : 0823-1135-7476

R. INFORMASI KELUARGA

Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri : Rahmat Hidayat

Tempat Lahir : Bogor

Tanggal Lahir : 0 7 / 0 3 / 1 9 7 6

Pekerjaan : 6. Pegawai Swasta

Rata-Rata Penghasilan :
 Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya
 Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
1997 2003 D3
2003 2006 D4/S1
2006 2009 S2
2011 2015 S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya
 Instansi Pemberi

Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat
 3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)

/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis
rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK :
NPK :
Nama Lengkap : Lindri Yani
Nomor KTP : "3201205005960000"
Tempat Lahir : Bogor
Tanggal Lahir : 1 0 / 0 5 / 1 9 9 6
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
TMT Pegawai : / /

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : / /

Tugas Pokok : 1 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah
Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
 Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir :

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 SD 2002
2 MTS 2008
3 MAN 2011
4 S1 P.Matematika MIPA 2015
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 III III.B K13 39 28 JTM
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 2 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
Nomor Peserta :
Pola/Jalu Sertifikasi :
 Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan

2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
 6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 2. Rumah Orang Tua

Alamat : Kp.Cilaketan Rt: 001/001 Desa.Gorowong
Propinsi : Jawa Barat
Kab/Kota : Bogor
Kecamatan : Parungpanjang
Desa/Kelurahan : Gorowong
Kode Pos : 16360
Jarak Tempat Tinggal : 1. Kurang Dari 5 KM
Trasnportasi Yang Dipakai : 6. Angkutan Umum
Nomor HP : 0896-2169-7964

R. INFORMASI KELUARGA

Status Perkawinan : 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : / /

Pekerjaan :

Rata-Rata Penghasilan :
 Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya
 Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
2002 2008 D3
2008 2011 D4/S1
2011 2014 S2
2015 2019 S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya
 Instansi Pemberi

Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat
 3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)

/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis
rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK :
NPK :
Nama Lengkap : Nuraeni
Nomor KTP : "3201206309890000"
Tempat Lahir : Bogor
Tanggal Lahir : 2 3 / 0 9 / 1 9 8 9
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
TMT Pegawai : 0 1 / 0 7 / 2 0 1 5

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 0 1 / 0 7 / 2 0 1 5

Tugas Pokok : 1 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah
Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
 Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir :

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 MI 1997
2 SMP 2002
3 MAN 2005
4 S1 2011
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 II II.C K13 37 26 JTM
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
Nomor Peserta :
Pola/Jalu Sertifikasi :
 Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan

2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
 6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 2. Rumah Orang Tua

Alamat : Kp.Somang
Propinsi : Jawa Barat
Kab/Kota : Bogor
Kecamatan : Parungpanjang
Desa/Kelurahan : Parungpanjang
Kode Pos : 16360
Jarak Tempat Tinggal :
Trasnportasi Yang Dipakai : 3. Sepeda Motor
Nomor HP : 0813-8333-5674

R. INFORMASI KELUARGA

Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri : Apipudin

Tempat Lahir : Bogor

Tanggal Lahir : 1 2 / 1 0 / 1 9 8 8

Pekerjaan : 5. Guru/Dosen

Rata-Rata Penghasilan :
 Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1 Mega Oktaviana Putri Bogor 10/26/2015 2. Perempuan
2
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya
 Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
1997 2002 D3
2002 2005 D4/S1
2005 2008 S2
2011 2015 S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya
 Instansi Pemberi

Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat
 3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
Anak Kandung 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)

/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis
rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 \
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK :
NPK :
Nama Lengkap : Robi
Nomor KTP : "3201200701930000"
Tempat Lahir : Bogor
Tanggal Lahir : 0 7 / 0 1 / 1 9 9 3
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
TMT Pegawai : / /

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : / /

Tugas Pokok : 2 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah
Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
 Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 SD 2000
2 SMP 2006
3 SMA 2009
4 S1 PGSD STKIP 2015
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
Nomor Peserta :
Pola/Jalu Sertifikasi :
 Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan

2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
 6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1 1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 2. Rumah Orang Tua

Alamat : Kp.Jagabita Ds.Jagabita Rt:02/03
Propinsi : Jawa Barat
Kab/Kota : Bogor
Kecamatan : Parungpanjang
Desa/Kelurahan : Jagabita
Kode Pos : 16360
Jarak Tempat Tinggal : 1. Kurang Dari 5 KM
Trasnportasi Yang Dipakai : 3. Sepeda Motor
Nomor HP : 0856-9394-0674

R. INFORMASI KELUARGA

Status Perkawinan : 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : / /

Pekerjaan :

Rata-Rata Penghasilan :
 Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya
 Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
2000 2006 D3
2006 2009 D4/S1
2009 2012 S2
2015 2019 S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya
 Instansi Pemberi

Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat
 3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)

/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis
rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK :
NPK :
Nama Lengkap : Siti Nuraeni
Nomor KTP : "3201207110940000"
Tempat Lahir : Bogor
Tanggal Lahir : 3 1 / 1 0 / 1 9 9 3
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
TMT Pegawai : 0 1 / 0 7 / 2 0 1 3

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 0 1 / 0 7 / 2 0 1 3

Tugas Pokok : 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah
Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
 Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1025/PH/YMH VII/2013 1-Jul-13 1-Jul-13 Yayasan YMH
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 SD 2001
2 SMP 2007
3 SMA 2010
4 PT 2014
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 II II.B K13 39 26 JTM
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
Nomor Peserta :
Pola/Jalu Sertifikasi :
 Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan

2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
 6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal :

Alamat :
Propinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Pos :
Jarak Tempat Tinggal :
Trasnportasi Yang Dipakai :
Nomor HP :

R. INFORMASI KELUARGA

Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : / /

Pekerjaan :

Rata-Rata Penghasilan :
 Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya
 Golongan Tugas Gaji Pokok
Guru Kelas

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
2001 2007 D3
2007 2010 D4/S1
2010 2013 S2
2014 S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya
 Instansi Pemberi

Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat
 3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)

/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis
rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK : "20230139193001"
NPK :
Nama Lengkap : Yulia
Nomor KTP : "3201205103930000"
Tempat Lahir : Bogor
Tanggal Lahir : 3 1 / 0 3 / 1 9 9 3
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
TMT Pegawai : 0 1 / 0 7 / 2 0 1 4

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 0 1 / 0 7 / 2 0 1 4

Tugas Pokok : 1 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah
Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
 Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1027/PH/YMH/VII/2014 7/1/2014 7/1/2014 YMH
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir : D4/S1

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 SD 2000
2 MTS 2006
3 SMA 2009
4 S1 PAI S.Pd.I Tarbiyah 2012
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 IV IV.A K13 39 32 JTM
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 2 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
Nomor Peserta :
Pola/Jalu Sertifikasi :
 Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 2 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1 2016 Dana Hibah Rp. 50.000,- 2. APBD
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan

2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
 6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 2. Rumah Orang Tua

Alamat : Kp.Salimah Pasar Kemis Rt: 07/02
Propinsi : Jawa Barat
Kab/Kota : Bogor
Kecamatan : Parungpanjang
Desa/Kelurahan : Gintung Cilejet
Kode Pos : 16360
Jarak Tempat Tinggal : 1. Kurang Dari 5 KM
Trasnportasi Yang Dipakai : 6. Angkutan Umum
Nomor HP : 0895-1359-3406

R. INFORMASI KELUARGA

Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri : Dadan Lesmana

Tempat Lahir : Bogor

Tanggal Lahir : 2 2 / 0 7 / 1 9 9 2

Pekerjaan : 5. Guru/Dosen

Rata-Rata Penghasilan :
 Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya
 Golongan Tugas Gaji Pokok
Guru Kelas

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
2000 2006 D3
2006 2009 D4/S1
2009 2013 S2
2012 2016 S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya
 Instansi Pemberi

Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat
 3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)

/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis
rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK :
NPK :
Nama Lengkap : Zaozah
Nomor KTP : "320120520986002"
Tempat Lahir : Bogor
Tanggal Lahir : 1 2 / 0 9 / 1 9 8 6
Agama : Islam
Jenis Kelamin :
TMT Pegawai : 0 1 0 0 7 / 2 0 1 5

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : 0 1 0 0 7 / 2 0 1 5

Tugas Pokok : 1 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 2 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat : Yayasan Penyelenggara Madrasah
Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
 Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1 1 juli yayasan YMH
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1 MI 1993
2 SLTP 2000
3 SLTA IPS 2003
4 S1 PGSD PGSD 2015
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1 MI KLS 1 K13 37 24 JTM
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

Status Kepesertaan : 2 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi

Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
Nomor Peserta :
Pola/Jalu Sertifikasi :
 Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan

2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
 6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal : 1. Milik Sendiri

Alamat : Kp.Blok Pasar, Rt: 006/001
Propinsi : Jawa Barat
Kab/Kota : Bogor
Kecamatan : Tenjo
Desa/Kelurahan : Tenjo
Kode Pos : 16360
Jarak Tempat Tinggal : 3. Antara 11 - 20 KM
Trasnportasi Yang Dipakai : 6. Angkutan Umum
Nomor HP : 0856-9300-1149

R. INFORMASI KELUARGA

Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri : Said Aripin

Tempat Lahir : Bogor

Tanggal Lahir : 2 8 / 0 4 / 1 9 8 6

Pekerjaan : 7. Pengusaha/Wiraswasta

Rata-Rata Penghasilan : 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.000

 Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
MA R.I
ran 2017/2018
pendidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
Yayasan Penyelenggara Madrasah
Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya
 Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
1993 2000 D3
2000 2003 D4/S1
2003 2006 S2
2015 2018 S3
 JMT Perminggu

kuti Sertifikasi

Portofolio
PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya
 Instansi Pemberi

Peringkat : 1. Peringkat I
upaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kuran 1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya

1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. Pegawai Swasta
6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat
 3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak
6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI 17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Commun
3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste
4. EPT (English Proficiency Test)
5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)
rumah saja)

/Jaksa/Notaris
Artis/Sejenis
rik/Bangunan)

As Foreign Languange)
h For International Communication)
glish Language Testing System)

As Foreign Language)