Data Kesehatan untuk Pemberian Vaksin Covid-19

(Nanti akan di input Sistem Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan)

Nama : Agisni Sakina
Unit kerja : Puskesmas Gunungjati
YA TIDAK
Data Riwayat Kesehatan
Pernah Positif COVID-19 ✓
Hipertensi ✓
Diabetes Melitus ✓
Penyakit Imunologi ✓
Penyakit Jantung ✓
PPOK ✓
Kanker ✓
Penyakit Kronis Lainnya Sebutkan ✓

Keadaan Saat Ini

Hamil ✓
Menyusui ✓

INFORMASI KONTAK
ALAMAT EMAIL : agisnisakina@gmail.com
NOMOR TELEPON : 089609432239
INFORMASI KONTAK DARURAT
NAMA KONTAK : Kadma Santosa No Telepon: 085224005043
HUBUNGAN :
✓ ORANGTUA SAUDARA
SUAMI/ ISTRI LAINNYA
ANAK
(ceklis salah satu)

Data Kesehatan untuk Pemberian Vaksin Covid-19

(Nanti akan di input Sistem Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan)
Nama :
Unit kerja :
YA TIDAK
Data Riwayat Kesehatan
Pernah Positif COVID-19
Hipertensi
Diabetes Melitus
Penyakit Imunologi
Penyakit Jantung
PPOK
Kanker
Penyakit Kronis Lainnya Sebutkan

Keadaan Saat Ini

Hamil
Menyusui

INFORMASI KONTAK
ALAMAT EMAIL :
NOMOR TELEPON :
INFORMASI KONTAK DARURAT
NAMA KONTAK : No Telepon:
HUBUNGAN :
ORANGTUA SAUDARA
SUAMI/ ISTRI LAINNYA
ANAK
(ceklis salah satu)