Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 02/06/2021

Kode Rumah Sakit : 1671350 Kelas Rumah Sakit : D


Nama RS : RSUD GANDUS Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0001794172972 Nomor SEP : 0090R0540621V000002


Nomor Rekam Medis : 002350 Tanggal Masuk : 02/06/2021
Umur Tahun : 13 Tanggal Keluar : 02/06/2021
Umur Hari : 5111 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 05/06/2007 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J45.9 Asthma, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 93.96 Other oxygen enrichment


93.94 Respiratory medication administered by nebulizer

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN Rp 295,500.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 295,500.00

Generated : E-Klaim 5.4.9.202102011005 @ 2021-06-30 11:12:42 Lembar 1 / 1

Anda mungkin juga menyukai