PRO JUSTICIA Palembang, 13 Oktober 2021

VISUM ET REPERTUM
Nomor: 12/ ABC/ V2/ V/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Sarah Dzakirah, dokter umum pada Rumah Sakit Umum
Palembang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepala Kepolisian Resor Palembang ,
dengan surat bernomor VER/102/III/ 2021/L.Lantas, tertanggal Oktober dua ribu dua puluh satu, maka
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tiga belas Oktober dua ribu dua puluh satu, bertempat di
Rumah Sakit Umum Palembang, telah dilakukan pemeriksaan atas korban dengan nomor registrasi
948596 yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah:

Nama :Gustiman

Umur :27 Tahun

Jenis Kelamin :Laki-Laki

Pekerjaan :Wiraswasta

Alamat :Jl.Jati III,Palembang

HASIL PEMERIKSAAN

1. Korban datang dalam keadaan penurunan kesadaran, dengan keadaan umum sakit berat.
2. Menurut keterangan keluarga pengantar, korban mengalami luka akibat serangan oleh orang
yang tidak dikenal yang terjadi pada hari Rabu tanggal tiga belas Oktober tahun dua ribu dua
puluh satu sekitar pukul enam waktu Indonesia barat di jalan raya Jati di Kota Palembang .
3. Pada korban ditemukan:
a. Pada dahi kiri empat sentimeter dari garis pertengahan depan satu sentimeter lebih
setengah sentimeter dari batas alis kiri seratus enam puluh lima sentimeter dari tumit
terdapat luka terbuka tepi rata kedua sudut lancip dasar otot dan jika dirapatkan
membentuk garis lurus sepanjang empat sentimeter lebih setengah sentimeter.
4. Pada pemeriksaan penunjang:
a. Foto polos kepala dengan hasil retak
5. Terhadap korban dilakukan:
a. Pemasangan infus
b. Pemberian suntik antibiotik
c. Pemberian obat pereda nyeri
d. Pembersihan Luka
e. Penjahitan pada luka
6. Korban dirawat pada tanggal tiga belas Oktober tahun dua ribu dua puluh satu selama dua hari.

KESIMPULAN

Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki yang menurut surat permintaan Visum et Repertum
berumur dua puluh tujuh tahun ini, ditemukan luka terbuka pada dahi kiri yang disebabkan
kekerasan sayatan benda tajam Luka tersebut menyebabkan penyakit dan halangan dalam
melakukan pekerjaan jabatan atau pencaharian untuk sementara waktu.

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan keilmuan saya
dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Palembang, 13 Oktober 2021

Dokter yang memeriksa

dr. Sarah Dzakirah

NIP : 20016232223456789