UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

PENGKAJIAN NEONATUS

A. IDENTITAS NEONATUS
Nama Bayi : By. NY M S (B)
Tanggal Lahir : 28 September 2021 Jam : 17 :25
Jenis : Laki – Laki
Umur : 5 hari
Berat Badan : 1840 gram
Ruang : Melati
Kelahiran : tunggal
Tanggal MRS : 28 September 2021 Jam : 17;00
Tanggal Pengkajian : 4 Oktober 2021 Jam: 14;30
Diagnosa medis : BBLR, RDS

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. M S Nama Ayah : Tn A
Umur Ibu : 34 Umur Ayah 36
Pekerjaan Ibu : ibu rumah tangga Pekerjaan Ayah: Buruh
Pendidikan Ibu : SMA Pendidikan Ayah: SMA
Agama : islam
Alamat : Ajibarang
Dikirim Oleh : Puskesmas Ajibarang

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

1. Riwayat Kehamilan
Ibu (G) 1 P 0 A 0
BB…………1840g , Umur Kehamilan …………33 minggu + 2 hari
TB…………44……… cm
Pemeriksaan antenatal …………………kali di…………
Teratur/tidak teratur, sejak kehamilan……………….minggu
Penyakit/komplikasi kehamilan……………Tidak ada………………..

Kebiasaan makanan ………….........

Merokok…….. ya/tidak
Jamu…………………….ya/tidak
Kebiasaan minum obat………… ya/tidak
Periksa terakhir :
Hb……………….gr%
Golongan Darah……………….
Gula Darah ……………….mg%
Lain – Lain…………………………………………..
Pernah mendapat terapi………….
Alergi obat ....................................

2. Riwayat Persalinan
Pediatric Nursing Departement
 Tanggal 28 September 2021 bayi lahir spontan dari ibu G1 P0 A0 umur 34 Tahun, hamil 33
minggu 2 hari, gemeli. Ketuban pecah tanggal 28 september 2021 jam 17, ketuban jernih. Dan
apgar skor saat lahir 6/7/9

D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : Klien nafas dengan tidak teratur

b. Riwayat penyakit Sekarang :

Tanggal 28 September 2021 bayi lahir spontan dari ibu G1 P0 A0 umur 34 Tahun,
hamil 33 minggu 2 hari, gemeli. Ketuban pecah tanggal 28 september 2021 jam 17, ketuban
jernih. Dan apgar skor saat lahir 6/7/9 dan di rawat dikamar melati dari igd, sesampainya di
melati KU lemah menangis merintih, retraksi dinding dada berat, sianosis namun
menghilang saat diberikan bantuan oksigen menggunakan 02 CPap fio2 40% PEEP 7, dan
di masukan ke incubator, saat pengkajian pada tanggal 4 Oktober didaptkan data KU
lemah, menangis kuat, RR 48, tidak ada retraksi dinding dada, sianosis namun menghilang
saat diberikan bantuan oksigen menggunakan 02 CPap fio2 40% PEEP 7, masih terpasang
ogt

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :

a. Riwayat Kesehatan yang lalu : tidak ada

b. Imunisasi :
a. BCG c. Polio……….x d. DPT……………x
b. Campak d. Hepatitis……….x

Pediatric Nursing Departement

3. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :

; Laki-laki

: Perempuan

: Garis Keturunan

: Garis Perkawinan

: Klien

: Tinggal serumah

Pediatric Nursing Departement

4. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
Tahap Pertumbuhan
a. Berat badan lahir : 1840 gr
Berat badan sekarang : 1720 gr
b. Lingkar Kepala : 27 cm
Lingkar Dada : 25 cm
Lingkar Abdomen : 21 cm
Lingkar Lengan Atas : 35 cm
c. Panjang Badan : 44 cm
Tahap Perkembangan
a. Psikososial :
b. Psikoseksual :
c. Kognitif :

5. Pengkajian fisik
a. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : 156 x/menit
Suhu : 37,4°C
Pernafasan : 48x/menit, tipe :
CRT : < 2 Detik saat menggunakan bantuan oksigen
Tekanan Darah : - mmHg

b. Pemeriksaan Fisik

 Refleks ; (Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan)

Sucking (menghisap) : Ada ( ) Tidak ( )

Palmar Grasping (menggenggam) : Ada ( ) Tidak ( )

Tonic Neck (leher) : Ada ( ) Tidak ( )

Rooting (mencari) : Ada ( ) Tidak ( )

Moro (kejut): Ada ( ) Tidak ( )

Babinsky : Ada ( ) Tidak ( )

Gallant (punggung) : Ada ( ) Tidak ( )

Swallowing (menelan) : Ada ( ) Tidak ( )

Plantar Grasping (telapak kaki) : Ada ( ) Tidak ( )

Tonus / aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis Keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( )
Kepala / leher
a. Fontanel anterior: Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
Pediatric Nursing Departement
b. Sutura sagitalis: Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah: Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )
Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
Jarak interkanus________ Sklera : __________
THT
a. Telinga : Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung: Simetris ( ) Asimetris ( )
Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit / palatum ( )
Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut……cm
c. Liver : teraba ( ) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( )
Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( )derajat 1 ( ) derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( )Abnormal ( )
Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ): ronchi ( ) sekresi ( ): wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi : spontan ( ) Tidak spontan ( )
Alat bantu nafas : ( ) Oxihood: ( ) Nasal kanul: ( ) O2 / incubator
Konsentrasi O2 : _________ liter / menit
Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) ( )
Frekuensi : _________________
b. Murmur ( ) Lokasi _____________
c. Waktu pengisian kapiler : __________
d. Denyut nadi : ______________

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremita atas Normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan : ___________
Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan : ___________

Pediatric Nursing Departement

 Panggul Normal ( ) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )

Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )

Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( )
Abnormal ( )
Sebutkan : ________________

Anus Paten ( ) Imperforata ( )

Kulit
Warna Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
Kemerahan (rash) ( )
Tanda lahir : ( ); sebutkan ______________
Turgor kulit : elastis ( ) tidak elastis ( ) edema ( )
Lanugo ( )

Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Penmgaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : __________
c. Penilaian menggunakan metode Dwon score mendapatkan hasil 1 dimana masuk kategori
Distres napas ringan 02 nasal kanul atau headbox

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tgl Tgl
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HB 16,7 10.7-14.7
Hematrokrit 43 5500-15500
AE 4,43 31-43
AL 14730 3.70-5.70
Natrium 138 217000-497000
GDS 120 72-88
Bilirubin direk 11,75 23-31
Bilirubin indirek 0.56 3.50-5.20 g/dl
Bilirubin total 11.19 <5

F. TERAPI:
Kebutuhan cairan 140ml/kgbb/24jam = 257+10% = 282cc/24jam
O2 CPAP FiO2 21% PEEP 5
Infus D10% 8 cc/jam
Pediatric Nursing Departement
 Infus AA 10 24 CC/24 jam
Inj Ampicilin 2x90 mg
Inj Gentamicin 9mg/36 jam
Ca Glukonas 2 x 1 ml

ANALISA DATA

Data Klien Pathway Masalah Etiologi

Keperawatan
Ds : - Bayi Pola Nafas Tidak Kelemahan otot
Do : Prematur Efektif nafas
Klien Nampak nafas
tidak teratur
Terlihat pernafasan Sistem
bradipneu dengan pernafasan
RR 40 x permenit imatur
Klien terpasang
Nasal kanul ½ liter
permenit Surfaktan
Jika oksigennya Menurun
dilepas maka
terdapat siaonis Ekspansi Paru
Tidak Maksimal

Ketidakefektifan
Pola nafas

Ds : - BBLR Menyusui Tidak Ketidakadekuatan

Do : efektif reflek menghisap
Intake bayi tidak Bayi bayi
adekuat Prematur
Bayi menghisap
masih lemah
Bayi tidak mampu Sistem
melekat pada pernafasan
payudara ibu imatur
Kebutuhan cairan

Paru Terisi

Pediatric Nursing Departement

 Cairan
Paru terisi
cairan mendesak
keluar paru

Kegagalan
pengeluaran
nafas

Reflek telan
menurun

Daya hisap
menurun

Menyusui
Tidak efektif
Ds : - BBLR Resiko infeksi Premature
Do :
Klien lahir secara System imun
premature yang belum
Klien lahir denga matang
bblr
Klien didalam Penurunan
incubator daya tahan
tubuh

Resiko
infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola Nafas tidak Efektif b.d kelemahan otot nafas
2. Menyusui tidak efektif b.d kelemahan reflek hisap bayi
3. Resiko infeksi b.d prematur

INTERVENSI

NO DX SLKI SIKI RASIONAL

1. Setelah dilakukan Menejemen pola nafas Untuk mengetahui
perawatan 3x24jam Monitor Frekuensi nafas pola nafas
diharapkan inspirasi Monitor pola nafas Untuk mengetahui
atau ekspirasi yang Monitor saturasi oksigen saturasi oksigen
memberikan ventilasi Monitor adanya sputum
Pediatric Nursing Departement
 adekuat dengan
kriteria hasil
Kriteria A T
hasil
Frekuensi 3 5
napas
Penggunaan 3 5
otot bantu
nafas
Kedalaman 3 5
nafas

2 Setelah dilakukan Menejemen Nutrisi Mengedekusi

tindakan keperawatan Edukasi menyusui tentang menyusui
3x24jam diharapkan Identifikasi status nutrisi pada ibu
kemampuan bayi untuk Monitor berat badan Melakukan oral
memenuhi kebutuhan Lakukan oral hygine hygine
nutrisi membaik dengan obervasi reflek hisap Melakukan
kriteria hasil : lakukan pengecekkan observasi
Kriteria A T residu lambung Melakukan residu
hasil berikan ASI 1-2 cc/2 lambung
Intake 2 5 jam melalui OGT atau
bayi spuit
Hisapan 2 5 ajarkan ibu cara
bayi menyiapkan ASI yang
Suplai 2 5
benar
Asi
kelola pemberian terapi.
adekuat

3 Setelah dilakukan Menejemen infeks Mengurangi

tindakan mengurangi Memandikan klien terjadinya
resiko infeksi Atur suhu yang sesuai kontaminasi
akibat bakteri
berdasarkan observasi Sediakan tempat tidur
Agar
atau sumber informasi yang nyaman meningkatkan
resiko infeksi Hindari paparan energy dan
menurun dengan langsung sinar matahari daya tahan
kriteria hasil Ganti pakian berkala Mencegah
Kriteria A T Monitor tanda infeksi klien dari
Hasil Cuci tangan sebelum proses infeksi
Kebersihan 3 5 dan sesudah kontak
tangan dengan pasien
Kebersihan 3 5 Jelaskan tanda gejala
badan infeksi
Nafsu 3 5
Pediatric Nursing Departement
 makan
Kultur 4 5
darah

IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&
DP Nama
6 1 Memonitor Frekuensi nafas Ds :
oktober Do :klien tampak masih cepat
2021 nafasnya
09:00 RR klien 44 x menit

Ds :
Memonitor pola nafas
Do : Klien tampak masih cepat
dalam pernafasannya
Retraksi dinding dada tampak
lemah

Ds :
Memonitor saturasi oksigen
Do : Klien tampak
menggunakan O2 CPAP FiO2
21% PEEP 5
Klien dicoba menggunakan
nasal kanul 1 Lpm bias
mendapatkan saturasi oksigen
dalam darah sebesar 99%

Ds :
Do : tampak tidak terdengar

Memonitor adanya sputum suara tambahan dalam suara

paru
Tidak ada sputum
Jam 2 mengidentifikasi status nutrisi Ds : -
09:30 Do :
Klien tampak menggunakan
OTG
Pediatric Nursing Departement
 Klien tampak masih lemah
Kebutuhan cairan klien 180 cc
per hari
Klien mendapatkan susu via
OGT sebesar 15 cc dalam
sekali minum namun saat akan
diberikan residu 2 cc dan
dimasukkan sebanyak 13 cc

07:30 Ds :
Do : Berat klien 1720 gram
Memonitor berat badan

08:00
Ds :
melakukan oral hygine Do : Klien tampak sedikit
kotoran plak putih
09:00
Do :
Ds : Reflek hisap masih lemah
mengobervasi reflek hisap
saat dikaji

09:30 Ds :

melakukan pengecekkan residu Do : Klien tampak lemah

lambung Klien tenang tidak menangis
saat akan dicek residu
Cek residu klien sebesar 2 cc

09:30
memberikan ASI 20 cc/2 jam
melalui OGT atau spuit
Ds :
Do : Klien tampak tenang saat
diberikan nutrisi lewat OGT
Diberikan susu sebesar 15 cc
namun residu sebesar 2 cc dan
akhirnya diberikan sebesar 13
cc
Pediatric Nursing Departement
 Tidak ada reflek muntah
08:00 3 Memandikan klien Ds :
Do :
Klien tampak masih lemah
Klien menangis saat akan
dimandikan
Suhu klien 36,7

Ds :
mengatur suhu yang sesuai
Do : Klien diletakan kembali
ke incubator dengan suhu
incubator 36

menyediakan tempat tidur yang
nyaman mengganti pakian
berkala
Ds ;
Do : Mengganti alas untuk bayi
tidur
Menempatkan bantal supaya
nyaman saat bayi tertidur
Mengganti baju klien supaya
tetap nyaman bayinya

Ds :
Do : Klien tidak tampak

Monitor tanda infeksi kemerahan pada tubuh klien

Suhu klien 36,7

Ds :
Do : Tampak para perawat dan
keluarga selalu mencuci tangan
mencuci tangan sebelum dan
sebelum dan sesudah kontak
sesudah kontak dengan pasien
dengan klien

Pediatric Nursing Departement

Implementasi
7 Oktober 2021

Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&

DP Nama
7 1 Memonitor Frekuensi nafas Ds :
oktober Do :klien tampak masih cepat
2021 nafasnya
15:00 RR klien 44 x menit

Ds :
Memonitor pola nafas
Do : Klien tampak masih cepat
dalam pernafasannya
Retraksi dinding dada tampak
lemah

Ds :
Memonitor saturasi oksigen
Do : Klien menggunakan nasal
kanul 1 Lpm bias mendapatkan
saturasi oksigen dalam darah
sebesar 99%

Ds :
Do : tampak tidak terdengar
Memonitor adanya sputum
suara tambahan dalam suara
paru
Tidak ada sputum
Jam 2 mengidentifikasi status nutrisi Ds : -
16:30 Do :
Klien tampak menggunakan
OTG
Klien tampak masih lemah
Kebutuhan cairan klien 180 cc
per hari
Klien mendapatkan susu via
OGT sebesar 15 cc dalam
Pediatric Nursing Departement
 sekali minum namun saat akan
diberikan residu 2 cc dan
dimasukkan sebanyak 13 cc

07:30 Ds :
Do : Berat klien 1720 gram
Memonitor berat badan

Ds :
Do : Klien tampak sedikit
melakukan oral hygine
08:00 kotoran plak putih

Do :
Ds : Reflek hisap masih lemah
09:00 mengobervasi reflek hisap saat dikaji

Ds :
Do : Klien tampak lemah
melakukan pengecekkan residu Klien tenang tidak menangis
lambung
09:30 saat akan dicek residu
Cek residu klien sebesar 1 cc

Ds :
memberikan ASI 20 cc/2 jam Do : Klien tampak tenang saat
09:30 melalui OGT atau spuit diberikan nutrisi lewat OGT
Diberikan susu sebesar 15 cc
namun residu sebesar 1 cc dan
akhirnya diberikan sebesar 13
cc
Tidak ada reflek muntah
16:00 3
mengatur suhu yang sesuai Ds :
Do : Klien diletakan kembali
ke incubator dengan suhu
incubator 36
Pediatric Nursing Departement

menyediakan tempat tidur yang
nyaman mengganti pakian
berkala
Ds ;
Do : Mengganti alas untuk bayi
tidur
Menempatkan bantal supaya
nyaman saat bayi tertidur
Mengganti baju klien supaya
tetap nyaman bayinya

Ds :
Do : Klien tidak tampak
Monitor tanda infeksi kemerahan pada tubuh klien
Suhu klien 36,7

mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
Ds :
Do : Tampak para perawat dan
keluarga selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak
dengan klien

EVALUASI

NO HARI/TANGGAL/JA EVALUASI
DX M
1 7 oktober 2021 S:
O : Klien tampak masih terlihat masih lemah dan
belum stabil dalam pernafasan
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Kriteria hasil A T
Frekuensi napas 3 5
Penggunaan otot bantu 3 5
nafas
Kedalaman nafas 3 5
P : Lanjutkan intervensi

2 7 Oktober 2021
S:
O : Klien tampak menghisap masih lemah
A : Masalah menyusu tidak efektif belum teratasi
Kriteria hasil A T
Pediatric Nursing Departement
 Intake bayi 2 5
Hisapan bayi 2 5
Suplai Asi adekuat 2 5
P : Lanjutkan intervensi
3 7 Oktober 2021 S:
O : Klien tampak masih lemah
A : Masalah resiko infeksi infeksi belum teratasi
Kriteria Hasil A T
Kebersihan tangan 3 5
Kebersihan badan 3 5
Nafsu makan 3 5
Kultur darah 4 5
P : Lanjutkan Intervensi

Pediatric Nursing Departement

 PEMBAHASAN JURNAL

Bayi berat lahir rendah terjadi karena beberapa faktor, yaitu faktor ibu, faktor bayi, dan faktor
luar. Faktor dari ibu dapat disebabkan gizi selama kehamilan, usia ibu saat hamil, paritas, jarak
kehamilan yang terlalu dekat, adanya penyakit penyerta yang diderita ibu selama hamil dan
kehamilan kembar. Faktor dari luar bisa disebabkan oleh lingkungan yang tidak mendukung
kehamilan ibu dan sosial ekonomi (Mattson & Smith, 2000). Berdasarkan data hasil Survei
Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012, Angka Kematian Neonatal (AKN) di
Indonesia sebesar 19 kematian per 1.000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Bayi (AKB) sebesar
32 kematian per 1.000 kelahiran hidup.

Angka Kematian Nenonatal (AKN) tersebut hanya turun sedikit dari AKB SDKI 2007 yaitu
34 per 1.000 kelahiran hidup. Sedangkan berdasarkan data Ditjen Yanmedik, Depkes RI (2006)
dalam Depkes (2007), penyebab kematian bayi yang terbanyak adalah karena pertumbuhan janin
yang lambat, kekurangan gizi pada janin, kelahiran prematur dan berat badan bayi lahir yang rendah,
yaitu sebesar 38,85%. Sedangkan penyebab lainnya yang cukup banyak terjadi adalah kurangnya
oksigen dalam rahim (hipoksia intrauterus) dan kegagalan nafas secara spontan dan secara terus
menerus pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir (asfiksia lahir), yaitu 27,97%. Hal ini
menunjukkan bahwa 66,82% kematian perinatal dipengaruhi pada kondisi ibu saat melahirkan.
RSAB Harapan Kita merupakan salah satu rumah sakit anak dan bunda, ditemukan angka kelahiran
BBLR pada tahun 2011, yaitu sekitar 10,5 % dari 2124 bayi baru lahir, terutama BBLR dengan
gestasi 32-35 minggu dan berat badan

Jenis-jenis posisi tidur neonatus antara lain posisi pronasi, supinasi, right lateral dan semi
recumbent. Penelitian yang dilakukan oleh Wilaman Patcharee dan Chavee (2009) tentang
pemberian posisi prone sangat mempengaruhi perbaikan saturasi oksigen, pengembangan paru,
pengembangan dinding dada dan penurunan insiden apnea pada bayi prematur. Penelitian lain
menyebutkan pula bahwa banyak keuntungan memberikan posisi prone pada bayi prematur salah
satunya yaitu dapat mengurangi pengeluaran energi, mempercepat pengosongan lambung.
Sedangkan pada posisi supinasi dapat merangsang bayi untuk regurgitasi dan inhalasi karena cairan
fundus dan udara yang tertelan menghambat pengosongan lambung. Meskipun demikian, saat
merawat bayi berisiko tinggi, posisi supinasi lebih mudah bagi perawat dalam mengamati dan
menangani bayi daripada posisi pronasi. Penelitian tersebut menjelaskan bahwa posisi supinasi lebih
baik untuk perkembangan persepsi sensorik khususnya mata tetapi mengorbankan aspek motorik
seperti kontrol otot leher. Pemberian posisi supinasi di Eropa lebih populer karena kekhawatiran
bahwa bayi rentan sesak atau SIDS(SuddenInfant Death Syndrome) akibat regurgitasi atau
tertelungkup bantal (Hwang, 2003).
 Kemudian pada pemberian posisi Right lateral dan semi recumbent, yaitu penempatan
neonatus dalam posisi miring kanan mempercepat pengosongan lambung karena tidak terdapat
tekanan pada lambung (Hussein, 2012). Posisi semi rekumben juga diketahui memiliki efektivitas
yang serupa dengan miring kanan dalam hal pengosongan lambung. American Academy of
Pediatrics (AAP) menyarankan bayi diposisikan miring kanan atau semi rekumben after feeding
sebagai alternatif karena kedua posisi tersebut memiliki risiko paling kecil dan dinilai paling aman
(Hussein, 2012). Akan tetapi pemberian
positioning pada bayi tetap dilakukan secara seimbang untuk masing-masing posisi agar tidak terjadi
deformitas tulang tengkorak (Sangers et al, 2012). Oleh karena itu, penelitian ini sangat penting agar
perawat dapat mengidentifikasi reaksi bayi terhadap stimulus berlebihan yang akan berdampak pada
pertumbuhan dan perkembangan serta posisi bayi saat tidur, khususnya BBLR yang dirawat di ruang
perinatologi.