Standar Tidak
No Nama Ruangan Ruangan Ada Ada KET
1 Ruang Poli Umum (R. Konsultasi, R. Periksa) 18
2 Ruang Poli Bedah (R. Konsultasi, R. Periksa, R.
Balut, R.Tindakan, R. Ganti Baju) 21
3 Ruang Poli Penyakit Dalam (R.Konsultasi, R.
Periksa) 18
4 Ruang Poli kebidanan/kandungan 18
5 Ruang Poli Penyakit Dalam (R.Konsultasi,
R.Periksa, R.Laktasi) 20
6 Ruang Gigi dan Mulut 18
7 Ruang Pengendali Askes 6
8 Loket Pendaftaran dan pembayaran 10
9 Ruang Rekam Medis 9
10 Ruang Tunggu Pasien 12
11 Ruang Poli Mata 18
12 Ruang Poli THT 18
13 Toilet (Petugas, pengunjung) 2-3 m2
14 Ruang Poli kulit dan penyakit kelamin 18
15 Ruang Poli Syaraf 18
16 Ruang Poli Jiwa 18
Standar Tidak
No Nama Ruangan Ruangan Ada Ada KET
Tergantung
kelas&
keinginan
1. Ruang Perawatan (Penyakit Dalam) desain,
kebutuhan
ruang untuk 1
tt
Tergantung
kelas&
keinginan
2. Ruang Perawatan (Bedah) desain,
kebutuhan
ruang untuk 1
tt
Tergantung
kelas&
keinginan
3. Ruang Perawatan (Anak) desain,
kebutuhan
ruang untuk 1
tt
4. Ruang Perawatan (Bersalin) Tergantung
kelas&
keinginan
desain,
Standar Tidak
No Nama Ruangan Ruangan Ada Ada KET
kebutuhan
ruang untuk 1
tt
5. Ruang Stasi Perawat 8
6. Ruang konsultasi 9
7. Ruang Tindakan 6
8. Ruang Administrasi/kantor 10
9. Ruang Dokter 9
10. Ruang perawat 9
11. Ruang Kepala Ruangan 9
12. Ruang Linen Bersih 6
13. Ruang Linen Kotor 6
14. Spoelhoek 4
KM/WC
15. KM/WC (pasien,petugas,pengunjung) pria/wanita
luas 2
16. Dapur Kecil (pantry) 9
17. Gudang Bersih 6
18. Gudang Kotor 6
19. Ruang Petugas Kebersihan/Janitor 6
20. Ruang Evakuasi Pasien
Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Ruang Triase 30
2. Ruang Observasi 16
3. Ruang Resusitasi 16
4. R.Administrasi dan loket pendaftaran 10
5 Ruang Tunggu pengantar pasien 18
6. Ruang Rekam medis 9
7. Ruang Tindakan 16
8. Ruang Obat
9. Ruang Alat Medis 6
10. Ruang Rontgen 24
11. Laboratorium 8
12. Ruang OK Kecil 18
13. Ruang Dokter 9
14. Pos Perawat 4
15. Ruang Perawat 9
16. Spoelhoeck 4
17. Toilet (Petugas pengunjung) 2 m2 - 3 m2
18. Ruang Sterilisasi
19. Ruang gas medis 4
20. Ruang Parkir Troli 2
21. Ruang Brankar 5
D. INSTALASI BEDAH
No Nama Ruangan Standar Ada Tidak Ada KET
Ruangan
1. Ruang Bedah 36
2. Ruang untuk cuci tangan 6
3. Ruang Persiapan 12
4. Ruang Anaestesi 12
5. Ruang neonatal 9
6. Gudang Alat-alat/instrumen 6
7. Ruang Sterilisasi 6
8. Ruang Ganti Pakaian 6
9. Laboratorium kecil 6
1 tt min 9,6
10. Ruang Pulih Sadar m2
11. Ruang Dokter 9
12. Ruang Perawat 9
13. Ruang administrasi/kantor 10
14. Gudang 9
15. Ruang Tunggu Pasien dan Pengantar pasien 20
16. Spoelhoek 5
17. KM/WC (petugas, pengunjung) 2 m2 - 3m2
18. Parkir Troli
F. PENUNJANG MEDIK
1 . INSTALASI RADIOLOGI
Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Ruang Tunggu Pasien dan Pengantar Pasien 20
2. Ruang Administrasi dan Rekam Medik 10
Loket pendaftaran,pembayaran dan
3. pengambilan hasil 12
4. Ruang Konsultasi Dokter 9
5. Ruang Ahli Fisika Medis 9
6. Laboratorium Fisika 2
Ruang pemeriksaan
3 Ruang pemeriksaan 24
4 Ruang Operator 6
5 Ruang Ganti Pasien 4
6 Toilet 4
7 Ruang panel Kontrol 4
8 Kamar gelap 6
9 Ruang jaga Dokter 9
10 Ruang Jaga Radiografer 6
11 Gudang penyimpanan berkas 8
12 Dapur Kecil 6
2 . LABORATORIUM
Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Ruang Tunggu 20
2. Ruang Pendaftaran 6
3. Ruang Pengambilan Bahan 15
4. Ruang Kerja 1 40
5. Ruang Kerja 2 20
6. Kamar Mandi/WC Pasien 3
7. Septic tank untuk limbah 8
8. Ruang serba guna
9. Ruang Analis 10
10. Kamar jaga dokter 20
3. RAHABILITASI MEDIK
Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
Poliklinik
1. Ruang Kepala URM 9
2. Ruang dokter 12
3. Terapi Wicara 24
4. Okupasi Terapi 12
5. Pelaku sosial medis 12
6. Periksa Dokter 24
4. INSTALASI FARMASI
Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Ruang Tunggu 31,5
2. Apotik 20
3. Ruang Obat 30
4. Gudang 20
5. Ruang Racik Obat 30
Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Ruang masak 153,6 m2
2. Gudang 21 m2
3. Ruang cuci alat-alat 14 m2
2. PELAYANAN IPSRS
Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Bengkel 20 m2
2. Gudang 16 m2
3. LAUNDRY
Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Kamar Cuci 20 m2
2. Kamar sterika 20 m2
3. Ruang Distribusi 12 m2
4. KAMAR JENAZAH / PEMULASARAN JENAZAH
Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Meja memandikan mayat
2. Dinding dilapisi porselin
3. Lantai terbuat dari bahan yang mudah
dibersihkan dan berwarna terang
STANDAR ALAT
RUMAH SAKIT KELAS B
II. STANDAR ALAT RUMAH SAKIT KELAS B
A. INSTALASI RAWAT JALAN
Standar
Tidak Ketera-
No Uraian Minimal Ada
Ada ngan
1. POLI UMUM
1. Examination table/ 4 unit
2. Halogen Examination lam 4 unit
3. Stetoscope 4 unit
4. Sphygmomanometer 4 unit
5. Tongue Spatula 4 unit
6. Reflek Hammer 4 unit
7. Basic Diagnostic Set 4 unit
8. Weight and Height scale 4 unit
2. POLI BEDAH
1. Examination table 2 Unit
2. Mobile Operating lamp 2 Unit
3. Ceiling Operating Lamp 2 Unit
4. Anaesthesi machine 2 Unit
5. Surgical Suction Pump 2 Unit
6. Infusion pump 2 Unit
7. Infusion stand 2 Unit
8. Minor surgery instrument set 2 Unit
9. Hecting set 2 Unit
10. Diagnostik set 2 Unit
11. Spygmomanometer 2 Unit
12. Stetoscape 2 Unit
13. Reflex hammer 2 Unit
14. Circumsisi set 2 Unit
15. Intubation set 2 Unit
16. film viewer 2 slides 2 Unit
17. UV room sterilyzer 2 Unit
18. Autocvale portable 2 Unit
19. Emergency lamp 2 Unit
20. Instrument Cabinet 2 Unit
21. Instrument Trolley 2 Unit
22. Dreesing trolley 2 Unit
23. Wash basin set 2 Unit
24. Plaster case tremoval Set 2 Unit
25. Stainlesstee Ware Set 2 Unit
26. Flash Light 2 Unit
27. Cutton Bowl 2 Unit
3. POLI PENYAKIT DALAM
1. ECG 3 Unit
2. Nebulizer 3 Unit
3. Sphygmomanometer 3 Unit
4. Film viewer 3 Unit
5. Oxygen set + Flowmeter 3 Unit
6. Infusion set 3 Unit
7. Lever biopsi set 3 Unit
8. Suction pump 3 Unit
9. Clinitest 3 Unit
10. Infusions stand 3 Unit
Standar
Tidak Ketera-
No Uraian Minimal Ada
Ada ngan
11. Resuscitation set 3 Unit
12. fine needle 3 Unit
13. Examination table 3 Unit
14. Stetoscope 3 Unit
15. Instrument trolley 3 Unit
16. Intubation set 3 Set
17. Termometer 3 Unit
18. Examination lamp 3 Unit
19. stainlessteel ware set 3 Set
20. Autospirometer 3 Unit
21. Diagnostik set 3 Set
22. Instrument Cabinet 3 Unit
23. Hospital bed 3 Unit
4. POLI KEBIDANAN
1. Gynecologycal Examination Table 2 Unit
2. Examination lamp 2 Unit
3. Cardiotoco Graphy 2 Unit
4. Baby Weighing Scale 2 Unit
5. Baby Doppler Pocket 2 Unit
6. USG Transvaginal 2 Unit
7. Film Viewer 2 Unit
8. Colposcope 2 Unit
9. Sphygmomanometer 2 Unit
10. Stetoscope 2 Unit
11. Dilatation and curatage diagnostic set 2 Unit
12. Suction Pump 2 Unit
13. Infusion Pump 2 Unit
14. Infusion Stand 2 Unit
15. Vaginal Specullum 2 Unit
16. Sonde 2 Unit
17. Delevery Bed 2 Bh
18. Weighing and Height scale 2 Bh
5. POLI ANAK
1. Paediatric Stetoscope 3 Unit
2. Examination Lamp 3 Unit
3. Sphygmomanometer 3 Unit
4. Oxygen Concentrat 3 Unit
5. Termometer rectal 3 Unit
6. Termometer axial 3 Unit
7. Flash light 3 Unit
8. Film Viewer 3 Unit
9. Pediatric bed 3 Unit
10. Antidecubitus Matras 3 Unit
11. Diagnostic cart 3 Unit
12. Infusion stand 3 Unit
13. ECG 3 Unit
14. Suction Pump 3 Unit
15. Reflek Hammer 3 Unit
16. Spatel Tounge 3 Unit
17. Lumbal neddle 3 Unit
18. Emergency cart 3 Unit
Standar
Tidak Ketera-
No Uraian Minimal Ada
Ada ngan
19. Water seal drainage 3 Unit
20. Patien trolley 3 Unit
21. Transfution set 3 Unit
22. Micro Hematocrit test 3 Unit
23. Vena sunction set 3 Unit
24. Hospital bed for pediatric 3 Unit
25. Infusion Pump 3 Unit
26. Instrument trolley 3 Unit
27. Instrument set 3 Unit
28. Kursi roda 3 Unit
29. Nebulizer 3 Unit
30. Instrument trolley 3 Unit
31. Korentang 3 Unit
32. Dressing trolley 3 Unit
33. Instrument Cabinet 3 Unit
34. Double Bowl Sink 3 Unit
35. Double Bowl Stand 3 Unit
6 POLI GIGI DAN MULUT
1. Dental Unit 4 Unit
2. Dental X-ray 2 Unit
3. Light curing aoparatus 4 Unit
4. Full tester 2 Unit
5. Oral Hygine 2 Unit
6. Diagnostik set 3 set
7. Cavity preparation set 3 set
8. Amalgam set 3 set
9. Endodonsy set 3 set
10. Inlay indirect set 3 set
11. Preparasi mahkota set 3 set
12. Exodonsia set 3 set
13. Cetakan set 3 set
14. Inersia gigi tiruan set 3 set
15. Orthodonsi piranti cekat 3 set
16. Aktivasi set 3 set
17. Bedah mulut instrumen set 3 set
18. Peralatan lab. Teknik dasar 3 set
19. Sterilisator listrik 3 set
20. Autoclave 3 set
21. Electrolit segar 3 set
22. Panoramic foto 3 set
23. Cito jack 3 set
24. Operating stool 3 set
25. Scaler set 3 set
26. Cotton Roll Holder 3 set
27. Glass ionometer 3 set
28. Composite resine 3 set
29. Anasthesi lokal set 3 set
30. Set bedah mulut sinar 3 set
31. Set orthodensi piranti lepas 3 set
32. Set aktivasr 3 set
33. Set penyemenan 3 set
Standar
Tidak Ketera-
No Uraian Minimal Ada
Ada ngan
34. Set cetak GTS/GTP & Mahkota 3 set
35. Set insersi GTS/GTP 3 set
D. INSTALASI BEDAH
Standar Keteranga
No Uraian Minimal Ada Tidak Ada n
1. RUANG PERSIAPAN
1. Bedaside monitor 5 Unit
2. Spygmomanometer 5 Unit
3. Stetoscope 5 Unit
4. Suction Unit 5 Unit
5. Oxygen saturatie 5 Unit
6. Film viewer 5 Unit
2. KAMAR OPERASI
1. Alat Operasi mayor 2 Unit
2. Laryngoskopi
3. Endoktrakeal tube
4. Meja operasi multi parsi
5. Lampu operasi
6. Suction unit
7. Electrocauter
8. Head lamp
9. Bedah Kardiotorasik set
10. Nebulizer
11. ECG 1 channel
12. USG
13. Spirometer
14. Sphygmomanometer
15. Couh Examination
16. Urologi set
17. Stool fixed hight
18. Elektromedik
19. Laparatomi set I (standar)
Laparatomi set II (ditambah alat khusus
20. utk prosedur tertentu)
21. Throdectomy set
22. Mastektomy set
23. Parotidektomy set
24. Humby Knife
25. Laparoskopy set
26. Anestesi apparatus
27. Endoskopi
28. Respirator
29. ECG monitor
30. CO2 analizer
31. Blood presure monitor
32. Temperature monitor
33. Operating mikroskop
34. Infusion pump
35. Cryo surgery
36. UV. Sterilizer
3. RECOVERY
1. Bed side monitor 2 Unit
2. Patient stracher 2 Unit
3. Emergency trolley 2 Unit
4. Infusion pump 2 Unit
Standar Keteranga
No Uraian Minimal Ada Tidak Ada n
5. Infusion stand 2 Unit
6. Suction pump 2 Unit
E. PERAWATAN INTENSIVE
1. ICU
Standar
No Uraian Minimal Ada Tidak Ada Keterangan
1. Bed side monitor 5 Unit
2. ECG 5 Unit
3. Stetoscope 5 Unit
4. Spygmomanometer 5 Unit
5. Defibrillator 5 Unit
6. Examination Table 5 Unit
7. Bed Patient 5 Unit
8. Suction Pump 5 Unit
9. Nebulyzer 5 Unit
10. Facemaker 5 Unit
11. Ventilator 5 Unit
12. Infusion Pump 5 Unit
13. Infusion stand 5 Unit
14. Syringe pump 5 Unit
15. Emergency Trolly 5 Unit
16. Emergency Set 5 Unit
17. Instrument Trolly 5 Unit
18. Oxygent threapy set 5 Unit
19. Examination lamp 5 Unit
20. Oxygent concentrator 5 Unit
21. Manometer & oxygen trolly 5 Unit
2. ICCU
1. Bed side monitor 5 Unit
2. ECG 5 Unit
3. Stetoscope 5 Unit
4. Spygmomanometer 5 Unit
5. Defibrillator 5 Unit
6. Examination Table 5 Unit
7. Bed Patient 5 Unit
8. Suction Pump 5 Unit
9. Nebulyzer 5 Unit
10. Facemaker 5 Unit
11. Ventilator 5 Unit
12. Infusion Pump 5 Unit
13. Infusion stand 5 Unit
14. Syringe pump 5 Unit
15. Emergency Trolly 5 Unit
16. Emergency Set 5 Unit
17. Instrument Trolly 5 Unit
18. Oxygent threapy set 5 Unit
19. Examination lamp 5 Unit
20. Oxygent concentrator 5 Unit
21. Manometer & oxygen trolly 5 Unit
F. PENUNJANG MEDIK
1. RADIOLOGI
Standar
No Uraian Minimal Ada Tidak Ada Keterangan
1. General X-ray purpose 2 Unit
2. Mobile unit X-ray 1 Unit
3. USG Multipurpose 1 Unit
4. Film Viewer 2 Unit
5. Automatic Film Processor 1 Unit
6. Cassete & film X-ray 20 Set
7. Hanger 20 Set
8. Patient trolly 5 Unit
9. Gloves 1 Set
10. Apron 1 Set
11. Film Marker 1 Set
2. INSTALASI FARMASI
1. Analitical Balance 3 Unit
2. Microbalance 3 Unit
3. Top loading 3 Unit
4. Precision balance 3 Unit
5. Water distiliting 3 Unit
6. Mortar 3 Unit
Mixe
7. r 3 Unit
8. Refrigerator 3 Unit
3. REHABILITASI MEDIK
1. Rehabilitasi medik 3 Unit
- Short wave Diethermy 3 Unit
- Micro wave diathermy 3 Unit
- Ultrasound therapi 3 Unit
- LF electro Theraphy 3 Unit
- Faradic-Galvanic theraphy 3 Unit
- Laser Therapi 3 Unit
- Infra red & Ultraviolet 3 Unit
- Compression Theraphy 3 Unit
- Acupunture theraphy 3 Unit
- Traction unit 3 Unit
- Suspention & pulley Equipment 3 Unit
- Exercise equipment 3 Unit
- Tread mill 3 Unit
- Parafin bath 3 Unit
- Hydro theraphy 3 Unit
- Bath whirl pool 3 Unit
- Pulse Erator unit 3 Unit
- Isolation for Accurate 3 Unit
- Lymphatic physiotheraphy 3 Unit
- Finger muscle theraphy 3 Unit
- Therapeutical nerve & muscle 3 Unit
- Stimulation 3 Unit
- Rowing machine 3 Unit
- Exercise bcycle 3 Unit
- Wheel chair 3 Unit
2. Psikologi
- Peralatan intellegence & bakat 3 Unit
- Peralatan Kepribadian 3 Unit
Standar
No Uraian Minimal Ada Tidak Ada Keterangan
- Peralatan Organis 3 Unit
- Peralatan konsultasi & terapi 3 Unit
3. Peralatan fisiotherapi
4. Okupasi Therapi
- Peralatan klinic 3 Unit
- Latihan kerja peralatan kegiatan 3 Unit
- Peralatan aktivitas latihan kehidupan sehari-
hari 3 Unit
- Peralatan pembuatan alat bantu 3 Unit
- Alat-alat olahraga dan rekreasi 3 Unit
5. Ortotik Prostetik
- Peralatan ruang kulit 3 Unit
- Peralatan ruang kimia 3 Unit
- Peralatan ruang GIP 3 Unit
- Peralatan ruang kerja kayu 3 Unit
- Peralatan ruang administrasi 3 Unit
6. Terapi Wicara
- Peralatan diagnostik 3 Unit
- Peralatan terapi/latihan 3 Unit
- Peralatan penyelidikan dan riset 3 Unit
4. LABORATORIUM
- Air pam
- Lemari bahan kimia 3 Unit
- Lemari arsip 3 Unit
- Meja kerja laboratorium 3 Unit
- Meja kerja tulis 3 Unit
- Peralatan kantor 3 Unit
1. Lab Kimia klinic
Spectrophotometer 3 Unit
Centrifuges 3 Unit
Elektrophoresis 3 Unit
Water bath 3 Unit
Densitometer for proetein 3 Unit
Analitical balance 3 Unit
PH meter 3 Unit
Flame photometer 3 Unit
Dry oven 3 Unit
Chloridemeter 3 Unit
Blood cell counter 3 Unit
Blood gas analizer 3 Unit
Coagulation timer 3 Unit
Micro hematocrite centrifuge 3 Unit
Hemoglobin photometer 3 Unit
Iso Ensym Electrophoresis 3 Unit
Imuno Electrophoresis 3 Unit
Imuno chemestri 3 Unit
Photo meter 3 Unit
PH Blood gas anaylzer 3 Unit
Water Destilator 3 Unit
Precician Balance 3 Unit
Washing Instrument 3 Unit
Blood Chemestry analysis 3 Unit
Standar
No Uraian Minimal Ada Tidak Ada Keterangan
Trombelastograph 3 Unit
2. Laboratorium Urinalis
Microscope 3 Unit
Centrifuge 3 Unit
Centrifuge heamatocrite 3 Unit
Haemocotiometer 3 Unit
Prothombin meter 3 Unit
Repractometer 3 Unit
Water bath 3 Unit
Hematology Analyzer 3 Unit
Chemistry analyzer 3 Unit
Coagulation timer 3 Unit
Laborartoy refrigerator 3 Unit
Glucometer 3 Unit
Spectrophtometer 3 Unit
Rotator shaker 3 Unit
HB meter 3 Unit
Washing instrument 3 Unit
Dry sterilizer 3 Unit
Oven 3 Unit
Lab. Incubator 3 Unit
Cystology centrifuges 3 Unit
Steam sterilyzer 3 Unit
Ultrasonic cleaner 3 Unit
Micro plate reader 3 Unit
Glass ware set 3 Unit
Automatic microplate laser 3 Unit
Osmometer 3 Unit
5. CSSD
1. Steam Steriliser 2 Unit
2. Autoclave 2 Unit
Standar
No Uraian Ada Tidak Ada Keterangan
Minimal
1. TRANSPORTASI
1. Ambulans
2. Kereta Jenazah
3. Kendaraan sesuai dengan kebutuhan
4. Pelayanan rumah sakit
2. KOMUNIKASI
1. Telepon/Faximile
Radio komunikasi sesuai dengan kebutuhan
2. pelayanan RS
3. PBAX
4. Internet
3. INSTALASI AIR BERSIH
1. Sumber pompa air bersih, PAM, Sumur
2. Pompa air
Standar
No Uraian Ada Tidak Ada Keterangan
Minimal
3. Menara air/reservoir, saluran distribusi
4. sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
4. INSTALASI LISTRIK
Sumber utama daya listrik menggunakan
1. listrik dari PLN
Disediakan pula Generator Set (Genset)
dengan daya terbatas untuk penggunaan
2. tertentu
5. PEMADAM KEBAKARAN
6. LAUNDRY
Kran air bersih dengan kualitas dan dengan
1. aliran yang memadai 2 Unit
2. Air panas (steam), steam boiler 2 Unit
3. Desinfektan 2 Unit
4. Mesin cuci berbagai jenis 2 Unit
5. Pengering 2 Unit
6. Meja, kursi 2 Unit
7. Mesin setrika / roll 2 Unit
1. POLI UMUM
Dr. Vivin J
Dr. Umum 1 1 Susilo
Perawat 1
Pekarya 1
2. POLIKLINIK BEDAH
Dr. Sp. Bedah 1
Dr. Umum 1
Perawat 3
Perawat/Akper 1
Pekarya 1
4. POLI KEBIDANAN
Dr. Iqbal
Dr.Sp.Kebidanan 1 Hamas, SpOG
Dr.Umum 1
Bidan 1
Standar Yang Part Keteran
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Fulltime Time No. SK gan
Pekarya 1
Dr.Umum 1
Pekarya kesehatan 1
6. POLIKLINIK MATA
Perawat Terampil 1
TU 1
Perawat 1
7. POLIKLINIK TELINGA,HIDUNG,TENGGOROKAN
Dokter THT 1 -
Dokter Umum 1 -
Perawat Mahir 1 -
Perawat 1 -
Standar Yang Part Keteran
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Fulltime Time No. SK gan
8. POLIKLINIK PARU
Dr.SP.Paru 1 -
Dokter Umum 1 -
Perawat 1 -
Dokter umum
yang terlatih 1 -
Ellen Erlina,
Psikologi 1 2 SPsi
Drg. Yusuf
Dokter gigi 2 Mansyur A
Drg. Riska
Pekarya 1
Dr. Mulawan
Dr. Sp. Bedah Umum 1 Umar, SpB
Dr. Umum 2
Perawat 13
Pekarya 4
2. PENYAKIT DALAM
Dr. M.
Dr. Sp. Penyakit Iskandar,
Dalam 1 SpPD
Dr. Mumasi
S, SpPD
Dr. Umum 1
Perawat 64
Standar Yang Full Part Ketera
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Time Time No. SK ngan
3. KEBIDANAN
Dr. Herry
Dr. Sp. Kebidanan Wardhani,
& Kandungan 1 SpOG
Dr. Iqbal
Hamas,
SpOG
Dr. Umum 2
Bidan 7
Perawat 11
Pekarya 10
4. KESEHATAN ANAK
Dr. umum 2
Perawat 27
Standar Yang Full Part Ketera
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Time Time No. SK ngan
Pekarya 9
C. PENUNJANG MEDIS
Radiografer 6 Najamudin,
AMR
Herlinda,
AMR
Vinnie
Anggraini,
AMR
Masayu
Zahro, AMR
Septianah,
AMR
Erni Yusliza,
AMRD
Ijla Dini
Puspitasari,
AMR
Endang
Wahyuni,
AMR
Penata Rontgen 2
2. INSTALASI FARMASI
3 INSTALASI GIZI
Standar Yang Full Part
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Time Time No. SK Keterangan
Nurmala
S1 Gizi 1 Gafar, SSi
D2 Gizi 4
4. REHABILITASI MEDIK
Dr. Sri
Wahyuni.
Dr. SP. RM 1 SpRM
Nofrianti,
Amd. Ft
Asmara Dewi,
Amd. Ft
Larasati Wana
Putri, Amd. Ft
Homyati
Yusvikasari,
Amd. Ft
Vera Zakiyah,
Amd. Ft
Sri Wahyuni,
Amd. Ft
Dr. Sri
Wahyuni.
SpRM
Fisioterapis 6
Standar Yang Full Part
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Time Time No. SK Keterangan
Terapis Okupasi 2
5. LABORATORIUM
Dokter Umum 1
Analisis Lab. 10
6. ANASTESIOLOGI
Dokter Umum 2
Perawat Z. Adjmi,
anastesi/terlatih 6 SKM
Nursuhada,
SKM
Administrasi 4
7. IPSRS
S1 Tehnik/DIII 1
SLTA/STM 32 H. Silaban
Novriansyah
8. CSSD
SLTA 2
9. LAUNDRY
Standar Yang Full Part
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Time Time No. SK Keterangan
SLTA 5
SLTA 1
AKL 2 Usnaini
Eka Herlina
Egayaka
Evi Arius
12. UGD
Dr. Umum 4
Perawat 15
Pekarya 4
Administrasi 2
13. INTENSIVE/ICU
Perawat terlatih 10
D. PENUNJANG NON MEDIS
4. INSTALASI LISTRIK
STM 6
STANDAR
ADMINISTRASI RUMAH
SAKIT KELAS C
IV. STANDAR ADMINISTRASI RS KELAS C
TIDAK
URAIAN ADA KET
ADA
A. Instalasi Rawat Jalan
1.1 Pelayanan Umum
1. Pelayanan Medik Umum
- Formulir Pengantar Rawat Inap
- Pendaftaran Pasien Baru
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Persetujuan Tindakan Medis
- Penolakan Tindakan Keperawatan
- Penolakan Tindakan Medis
- Catatan Dokter Poliklinik
- Catatan Dan Instruksi Dokter
2. KIA
- Pendaftaran Pasien Baru
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Penolakan Pemberian ASI Eksekutif
- Catatan perkembangan
- Status perinatologi 1
- Laporan Persalinan
- Status perinatologi 2
- Kurve Lis + Bayi
- Resume Medis Perinatologi
3. KB
- Pendaftaran Pasien Baru
- Laporan Persalinan
- Riwayat Kehamilan
- Catatan Prenatal
2. Kamar Bedah
- Formulir Pengantar Rawat Inap
- Pendaftaran Pasien Baru
- Persetujuan Rawat Inap
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk
- Persetujuan Tindakan Keperawatan
- Persetujuan Tindakan Medis
- Catatan dan Instruksi Dokter
TIDAK
URAIAN ADA KET
ADA
- Ringkasan Pulang/Resume
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan
- Perawatan Kesehatan)
- Data Dasar/Ringkasan Pengkajian
- Resume Asuhan Keperawatan
- Surverience Infeksi nosokomial
- Persiapan Operasi
- Laporan Operasi
- Prosedur RR
- Pasca Bedah
- Catatan Anastesi
3. Perawatan Intensive
- Formulir Pengantar Rawat Inap
- Pendaftaran Pasien Baru
- Persetujuan Rawat Inap
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk
- Persetujuan Tindakan Keperawatan
- Persetujuan Tindakan Medis
- Catatan dan Instruksi Dokter
- Ringkasan Pulang/Resume
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan
- Perawatan Kesehatan)
- Data Dasar/Ringkasan Pengkajian
- Resume Asuhan Keperawatan
- Surverience Infeksi nosokomial
D. Penunjang Medis
1. Radiologi
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Persetujuan Tindakan Medis
- Persetujuan Tindakan Keperawatan
- Penolakan Tindakan Medis
- Penolakan Tindakan Keperawatan
- Catatan dan Instruksi Dokter
2. Rehabmedis
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Persetujuan Tindakan Medis
9 Gudang
10 Pemadaman Kebakaran
11 Komite Medik