Anda di halaman 1dari 43

STANDAR RUANGAN

RUMAH SAKIT KELAS B


I. STANDAR RUANGAN RUMAH SAKIT KELAS B
A. INSTALASI RAWAT JALAN

Standar Tidak
No Nama Ruangan Ruangan Ada Ada KET
1 Ruang Poli Umum (R. Konsultasi, R. Periksa) 18
2 Ruang Poli Bedah (R. Konsultasi, R. Periksa, R.
Balut, R.Tindakan, R. Ganti Baju) 21
3 Ruang Poli Penyakit Dalam (R.Konsultasi, R.
Periksa) 18
4 Ruang Poli kebidanan/kandungan 18
5 Ruang Poli Penyakit Dalam (R.Konsultasi,
R.Periksa, R.Laktasi) 20
6 Ruang Gigi dan Mulut 18
7 Ruang Pengendali Askes 6
8 Loket Pendaftaran dan pembayaran 10
9 Ruang Rekam Medis 9
10 Ruang Tunggu Pasien 12
11 Ruang Poli Mata 18
12 Ruang Poli THT 18
13 Toilet (Petugas, pengunjung) 2-3 m2
14 Ruang Poli kulit dan penyakit kelamin 18
15 Ruang Poli Syaraf 18
16 Ruang Poli Jiwa 18

B. INSTALASI RAWAT INAP

Standar Tidak
No Nama Ruangan Ruangan Ada Ada KET
Tergantung
kelas&
keinginan
1. Ruang Perawatan (Penyakit Dalam) desain,
kebutuhan
ruang untuk 1
tt
Tergantung
kelas&
keinginan
2. Ruang Perawatan (Bedah) desain,
kebutuhan
ruang untuk 1
tt
Tergantung
kelas&
keinginan
3. Ruang Perawatan (Anak) desain,
kebutuhan
ruang untuk 1
tt
4. Ruang Perawatan (Bersalin) Tergantung
kelas&
keinginan
desain,
Standar Tidak
No Nama Ruangan Ruangan Ada Ada KET
kebutuhan
ruang untuk 1
tt
5. Ruang Stasi Perawat 8
6. Ruang konsultasi 9
7. Ruang Tindakan 6
8. Ruang Administrasi/kantor 10
9. Ruang Dokter 9
10. Ruang perawat 9
11. Ruang Kepala Ruangan 9
12. Ruang Linen Bersih 6
13. Ruang Linen Kotor 6
14. Spoelhoek 4
KM/WC
15. KM/WC (pasien,petugas,pengunjung) pria/wanita
luas 2
16. Dapur Kecil (pantry) 9
17. Gudang Bersih 6
18. Gudang Kotor 6
19. Ruang Petugas Kebersihan/Janitor 6
20. Ruang Evakuasi Pasien

C. INSTALASI GAWAT DARURAT

Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Ruang Triase 30
2. Ruang Observasi 16
3. Ruang Resusitasi 16
4. R.Administrasi dan loket pendaftaran 10
5 Ruang Tunggu pengantar pasien 18
6. Ruang Rekam medis 9
7. Ruang Tindakan 16
8. Ruang Obat
9. Ruang Alat Medis 6
10. Ruang Rontgen 24
11. Laboratorium 8
12. Ruang OK Kecil 18
13. Ruang Dokter 9
14. Pos Perawat 4
15. Ruang Perawat 9
16. Spoelhoeck 4
17. Toilet (Petugas pengunjung) 2 m2 - 3 m2
18. Ruang Sterilisasi
19. Ruang gas medis 4
20. Ruang Parkir Troli 2
21. Ruang Brankar 5

D. INSTALASI BEDAH
No Nama Ruangan Standar Ada Tidak Ada KET
Ruangan
1. Ruang Bedah 36
2. Ruang untuk cuci tangan 6
3. Ruang Persiapan 12
4. Ruang Anaestesi 12
5. Ruang neonatal 9
6. Gudang Alat-alat/instrumen 6
7. Ruang Sterilisasi 6
8. Ruang Ganti Pakaian 6
9. Laboratorium kecil 6
1 tt min 9,6
10. Ruang Pulih Sadar m2
11. Ruang Dokter 9
12. Ruang Perawat 9
13. Ruang administrasi/kantor 10
14. Gudang 9
15. Ruang Tunggu Pasien dan Pengantar pasien 20
16. Spoelhoek 5
17. KM/WC (petugas, pengunjung) 2 m2 - 3m2
18. Parkir Troli

E. PERAWATAN INTENSIF (ICU)


Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Loker (Ruang Ganti) 6
2. Ruang Perawat 9
3. Ruang Dokter 15
4. a. Daerah rawat pasien non isolasi Min. 12 m2/tt
b. Daerah rawat pasien isolasi Min. 16 m2/tt
5. Sentral monitoring/nurse station 16
6. Gudang alat medik 9
7. Gudang bersih 9
8. Gudang kotor 6
9. Ruang tunggu keluarga pasien 12
10. Ruang Administrasi 8
11. Janitor 6
KM/WC
12. Toilet (petugas, pengunjung) pria/wanita
luas 2
13. Ruang gas Medis 4
14. Ruang parkir trolly 2

F. PENUNJANG MEDIK

1 . INSTALASI RADIOLOGI
Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Ruang Tunggu Pasien dan Pengantar Pasien 20
2. Ruang Administrasi dan Rekam Medik 10
Loket pendaftaran,pembayaran dan
3. pengambilan hasil 12
4. Ruang Konsultasi Dokter 9
5. Ruang Ahli Fisika Medis 9
6. Laboratorium Fisika 2
Ruang pemeriksaan
3 Ruang pemeriksaan 24
4 Ruang Operator 6
5 Ruang Ganti Pasien 4
6 Toilet 4
7 Ruang panel Kontrol 4
8 Kamar gelap 6
9 Ruang jaga Dokter 9
10 Ruang Jaga Radiografer 6
11 Gudang penyimpanan berkas 8
12 Dapur Kecil 6

2 . LABORATORIUM

Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Ruang Tunggu 20
2. Ruang Pendaftaran 6
3. Ruang Pengambilan Bahan 15
4. Ruang Kerja 1 40
5. Ruang Kerja 2 20
6. Kamar Mandi/WC Pasien 3
7. Septic tank untuk limbah 8
8. Ruang serba guna
9. Ruang Analis 10
10. Kamar jaga dokter 20
3. RAHABILITASI MEDIK

Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
Poliklinik
1. Ruang Kepala URM 9
2. Ruang dokter 12
3. Terapi Wicara 24
4. Okupasi Terapi 12
5. Pelaku sosial medis 12
6. Periksa Dokter 24

Ruang alat khusus


1. Electromygrafi biofeedback 12
2. Bitrigger analizer 12
3. Treadmill + evaluasi kapasitas fungsi 12
4. Ruang Serba Guna 24

4. INSTALASI FARMASI

Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Ruang Tunggu 31,5
2. Apotik 20
3. Ruang Obat 30
4. Gudang 20
5. Ruang Racik Obat 30

G. RUANG NON MEDIK


1. GIZI/DAPUR

Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Ruang masak 153,6 m2
2. Gudang 21 m2
3. Ruang cuci alat-alat 14 m2

2. PELAYANAN IPSRS

Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Bengkel 20 m2
2. Gudang 16 m2

3. LAUNDRY
Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Kamar Cuci 20 m2
2. Kamar sterika 20 m2
3. Ruang Distribusi 12 m2
4. KAMAR JENAZAH / PEMULASARAN JENAZAH
Standar
No Nama Ruangan Ruangan Ada Tidak Ada KET
1. Meja memandikan mayat
2. Dinding dilapisi porselin
3. Lantai terbuat dari bahan yang mudah
dibersihkan dan berwarna terang
STANDAR ALAT
RUMAH SAKIT KELAS B
II. STANDAR ALAT RUMAH SAKIT KELAS B
A. INSTALASI RAWAT JALAN

Standar
Tidak Ketera-
No Uraian Minimal Ada
Ada ngan
1. POLI UMUM
1. Examination table/ 4 unit
2. Halogen Examination lam 4 unit
3. Stetoscope 4 unit
4. Sphygmomanometer 4 unit
5. Tongue Spatula 4 unit
6. Reflek Hammer 4 unit
7. Basic Diagnostic Set 4 unit
8. Weight and Height scale 4 unit
2. POLI BEDAH
1. Examination table 2 Unit
2. Mobile Operating lamp 2 Unit
3. Ceiling Operating Lamp 2 Unit
4. Anaesthesi machine 2 Unit
5. Surgical Suction Pump 2 Unit
6. Infusion pump 2 Unit
7. Infusion stand 2 Unit
8. Minor surgery instrument set 2 Unit
9. Hecting set 2 Unit
10. Diagnostik set 2 Unit
11. Spygmomanometer 2 Unit
12. Stetoscape 2 Unit
13. Reflex hammer 2 Unit
14. Circumsisi set 2 Unit
15. Intubation set 2 Unit
16. film viewer 2 slides 2 Unit
17. UV room sterilyzer 2 Unit
18. Autocvale portable 2 Unit
19. Emergency lamp 2 Unit
20. Instrument Cabinet 2 Unit
21. Instrument Trolley 2 Unit
22. Dreesing trolley 2 Unit
23. Wash basin set 2 Unit
24. Plaster case tremoval Set 2 Unit
25. Stainlesstee Ware Set 2 Unit
26. Flash Light 2 Unit
27. Cutton Bowl 2 Unit
3. POLI PENYAKIT DALAM
1. ECG 3 Unit
2. Nebulizer 3 Unit
3. Sphygmomanometer 3 Unit
4. Film viewer 3 Unit
5. Oxygen set + Flowmeter 3 Unit
6. Infusion set 3 Unit
7. Lever biopsi set 3 Unit
8. Suction pump 3 Unit
9. Clinitest 3 Unit
10. Infusions stand 3 Unit
Standar
Tidak Ketera-
No Uraian Minimal Ada
Ada ngan
11. Resuscitation set 3 Unit
12. fine needle 3 Unit
13. Examination table 3 Unit
14. Stetoscope 3 Unit
15. Instrument trolley 3 Unit
16. Intubation set 3 Set
17. Termometer 3 Unit
18. Examination lamp 3 Unit
19. stainlessteel ware set 3 Set
20. Autospirometer 3 Unit
21. Diagnostik set 3 Set
22. Instrument Cabinet 3 Unit
23. Hospital bed 3 Unit
4. POLI KEBIDANAN
1. Gynecologycal Examination Table 2 Unit
2. Examination lamp 2 Unit
3. Cardiotoco Graphy 2 Unit
4. Baby Weighing Scale 2 Unit
5. Baby Doppler Pocket 2 Unit
6. USG Transvaginal 2 Unit
7. Film Viewer 2 Unit
8. Colposcope 2 Unit
9. Sphygmomanometer 2 Unit
10. Stetoscope 2 Unit
11. Dilatation and curatage diagnostic set 2 Unit
12. Suction Pump 2 Unit
13. Infusion Pump 2 Unit
14. Infusion Stand 2 Unit
15. Vaginal Specullum 2 Unit
16. Sonde 2 Unit
17. Delevery Bed 2 Bh
18. Weighing and Height scale 2 Bh
5. POLI ANAK
1. Paediatric Stetoscope 3 Unit
2. Examination Lamp 3 Unit
3. Sphygmomanometer 3 Unit
4. Oxygen Concentrat 3 Unit
5. Termometer rectal 3 Unit
6. Termometer axial 3 Unit
7. Flash light 3 Unit
8. Film Viewer 3 Unit
9. Pediatric bed 3 Unit
10. Antidecubitus Matras 3 Unit
11. Diagnostic cart 3 Unit
12. Infusion stand 3 Unit
13. ECG 3 Unit
14. Suction Pump 3 Unit
15. Reflek Hammer 3 Unit
16. Spatel Tounge 3 Unit
17. Lumbal neddle 3 Unit
18. Emergency cart 3 Unit
Standar
Tidak Ketera-
No Uraian Minimal Ada
Ada ngan
19. Water seal drainage 3 Unit
20. Patien trolley 3 Unit
21. Transfution set 3 Unit
22. Micro Hematocrit test 3 Unit
23. Vena sunction set 3 Unit
24. Hospital bed for pediatric 3 Unit
25. Infusion Pump 3 Unit
26. Instrument trolley 3 Unit
27. Instrument set 3 Unit
28. Kursi roda 3 Unit
29. Nebulizer 3 Unit
30. Instrument trolley 3 Unit
31. Korentang 3 Unit
32. Dressing trolley 3 Unit
33. Instrument Cabinet 3 Unit
34. Double Bowl Sink 3 Unit
35. Double Bowl Stand 3 Unit
6 POLI GIGI DAN MULUT
1. Dental Unit 4 Unit
2. Dental X-ray 2 Unit
3. Light curing aoparatus 4 Unit
4. Full tester 2 Unit
5. Oral Hygine 2 Unit
6. Diagnostik set 3 set
7. Cavity preparation set 3 set
8. Amalgam set 3 set
9. Endodonsy set 3 set
10. Inlay indirect set 3 set
11. Preparasi mahkota set 3 set
12. Exodonsia set 3 set
13. Cetakan set 3 set
14. Inersia gigi tiruan set 3 set
15. Orthodonsi piranti cekat 3 set
16. Aktivasi set 3 set
17. Bedah mulut instrumen set 3 set
18. Peralatan lab. Teknik dasar 3 set
19. Sterilisator listrik 3 set
20. Autoclave 3 set
21. Electrolit segar 3 set
22. Panoramic foto 3 set
23. Cito jack 3 set
24. Operating stool 3 set
25. Scaler set 3 set
26. Cotton Roll Holder 3 set
27. Glass ionometer 3 set
28. Composite resine 3 set
29. Anasthesi lokal set 3 set
30. Set bedah mulut sinar 3 set
31. Set orthodensi piranti lepas 3 set
32. Set aktivasr 3 set
33. Set penyemenan 3 set
Standar
Tidak Ketera-
No Uraian Minimal Ada
Ada ngan
34. Set cetak GTS/GTP & Mahkota 3 set
35. Set insersi GTS/GTP 3 set

B. INSTALASI RAWAT INAP

Standar Tidak Keteranga


No Uraian Minimal Ada Ada n
1. PERAWATAN PENYAKIT DALAM
1. Instrumen Trolley 3 Unit
2. Timbangan dengan ukuran tinggi badan 3 Unit
3. USG 3 Unit
4. Sphygmomanometer air raksa 3 Unit
5. Film viewer 3 Unit
6. Diagnostic set 3 Unit
7. Suction for thorax 3 Unit
8. Hospital bed 3 Unit
9. Lemari obat 3 Unit
10. Stateskope 3 Unit
11. Tensimeter 3 Unit
12. Palu reflek 3 Unit
13. Sendok lidah 3 Unit
14. Senter 3 Unit
15. Meteran/centimeter 3 Unit
16. Timbangan dg ukuran tinggi 3 Unit
17. Autoclave table 3 Unit
18. Meja periksa 3 Unit
19. Lampu periksa 3 Unit
20. Stool fixed height 3 Unit
21. Resucitation for adult 3 Unit
22. Resuciation for pediatric 3 Unit
23. Couch Examination Urologi 3 Unit
24. Spirometri 3 Unit
25. Kit tes tempel 3 Unit
26. Kit tes tusuk 3 Unit
27. Anoskop rigid (metal atau plastik) 3 Unit
28. Botol WSD 3 Unit
29. Mikroskop 3 Unit
30. Syringe pump 3 Unit
31. Rektosop 3 Unit
32. Peralatan fisiothreapy (kerjasama dengan unit 3 Unit
33. rehabilitasi medik) 3 Unit
34. Kateter dialisis Peritoneal 3 Unit
35. Kateter Vena sentral 3 Unit
36. Set jarum aspirasi sumsum tulang (14 - 16 G) 3 Unit
37. Jarum biopsi 3 Unit
38. Set Bedah Minor 3 Unit
39. Blood transfusion set 3 Unit
40. Emergency trolley 3 Unit
41. Instrument trolley 3 Unit
42. Cyp set 3 Unit
43. Pipa Endoktrakeal 3 Unit
44. Emergency set 3 Unit
Standar Tidak Keteranga
No Uraian Minimal Ada Ada n
45. Mouthpieces 3 Unit
46. Trokar 3 Unit
47. Kateter nelaton 3 Unit
48. Puntie pleura set 3 Unit
49. Glukometer 3 Unit
50. Jarum aspirasi 3 Unit
51. Bronchoscopy 3 Unit
52. Kit Anafilaksis 3 Unit
53. Peakmeter 3 Unit
54. Pulse Oximetry 3 Unit
55. SB Tube (Sengstaken Blakemore) 3 Unit
56. Lampu kepala 3 Unit
Esofage Gastroduodenoskopi (dengan
57. sertifikasi) 3 Unit
58. Kolonoskopi (dg sertifikasi) 3 Unit
59. USG Set 3 Unit
60. Punctie Suprapubic set 3 Unit
61. Biopsi ginjal set 3 Unit
62. Hemodialisis (dg sertifikasi) 3 Unit
63. Peralatan biopsi hati (jarum biopsi, dll) 3 Unit
64. Monitor Jantung 3 Unit
65. Alat Cardioverter / DC.Schock 3 Unit
66. TMT (dengan sertifikasi) 3 Unit
67. Laringoskop 3 Unit
68. Alat Suction 3 Unit
69. Nebulizer 3 Unit
70. Inhalator 3 Unit
71. Ekokardiografi/EKG (dg sertifikasi) 3 Unit
2. PERAWATAN BEDAH
1. Tempat tidur pasien 8 Unit
2. Bed side cabinet 3 Set
3. Lampu senter 3 Set
4. Stetoskop 3 Set
5. Anoskopi 3 Set
6. Meja periksa 3 Set
7. Meja Instrument 3 Set
8. Set Bedah Minor 3 Set
9. Unit Diagnostik & Teraphy 3 Set
10. Tensimeter 3 Set
11. Suction pump 3 Set
12. Autoclave 3 Set
13. Alat bedah perawatan luka 3 Set
3. PERAWATAN ANAK
1. Blue Light 3 Unit
2. Respirator 3 Unit
3. Suction pump 3 Unit
4. Sphygmomanometer 3 Unit
5. Tempat tidur Bayi dan Anak 3 Unit
6. Incubator Bayi 3 Unit
7. Alat Fotothreapy sederhana 3 Unit
8. Meja periksa untuk anak 3 Unit
9. Meja ganti pakaian bayi (baby tafel) 3 Unit
10. Refrigerator 3 Unit
Standar Tidak Keteranga
No Uraian Minimal Ada Ada n
11. Penguku Panjang Bayi 3 Unit
12. Timbangan dan pengukur tinggi bayi 3 Unit
13. Manset Tensimeter Bayi 3 Unit
14. Manset Tensimeter Anak 3 Unit
15. Feeding Tubes Bayi 3 Unit
16. Feeding Tubes Anak 3 Unit
17. Pipa Schrosten 3 Unit
18. Glycerin Spuit 3 Unit
19. Rectal Irigator anak 3 Unit
20. EKG 3 Unit
21. Set Resusitasi anak 3 Unit
22. Meja Resusitasi anak 3 Unit
23. Meja Resusitasi bayi 3 Unit
24. Meja tindakan dg radian warmer 3 Unit
25. Set Diagnostik 3 Unit
26. Alat Penghisap lendir 3 Unit
27. Timbangan dg ukuran tinggi (bayi dan anak) 3 Unit
28. Stetoskop bayi 3 Unit
29. Stetoskop anak 3 Unit
Tensimeter dengan manset untuk anak, bayi.
30. dan dewasa 3 Unit
31. Termometer rectal 3 Unit
32. Termometer axial 3 Unit
33. Lampu senter 3 Unit
34. Palu Reflek 3 Unit
35. Sendok penekan lidah (Tounge spatel) 3 Unit
36. Tempat tidur anak 3 Unit
37. Tempat tidur dewasa 3 Unit
Perinatologi
1. Baby Incubator 3 Unit
2. Transport Incubator 3 Unit
3. Infant Warmer 3 Unit
4. Suction pump 3 Unit
5. Baby scale 3 Unit
6. Infant stetoskop 3 Unit
7. Sphygmomanometer 3 Unit
8. Termometer rectal 3 Unit
9. Termometer axial 3 Unit
10. Flash Light / senter 3 Unit
11. Sendok penekan lidah (Tounge spatel) 3 Unit
12. Foto Therapy 3 Unit
13. UV. Room sterilizer 3 Unit
14. Baby Couch 3 Unit
15. Baby Resucitation Set 3 Unit
16. Infusion pump 3 Unit
17. Intubation Set of Infant 3 Unit
18. Scissor for Bandage 3 Unit
19. Baby Examination Table 3 Unit
20. Examination Lamp 3 Unit
4. PERAWATAN KAMAR BERSALIN
1. Vacuum Extractor 3 Set
2. Foetal monitoring 3 Unit
3. Suction pump 3 Unit
Standar Tidak Keteranga
No Uraian Minimal Ada Ada n
4. Meja operasi 3 Unit
5. Anaestesi apparatus 3 Unit
6. Lampu operasi 3 Unit
7. Infusion pump 3 Unit
8. Baby weighing scale 3 Unit
9. Neonatal Resucitation 3 Unit
10. Gynaecological Examination table 3 Unit
11. Sphygmomanometer 3 Unit
12. Baby Incubator 3 Unit
13. Examination table 3 Unit
14. Examination lamp 3 Unit
15. Scale weight 3 Unit
16. Autoclave table 3 Unit
17. Film viewer 3 Unit
18. Speculum sims 3 Unit
19. Sonde uterus 3 Unit
20. Tenaculum 3 Unit
21. Tampoon tang (uterine dressing forceps) 3 Unit
22. Pinset anatomi (berbagai ukuran) 3 Unit
23. Gunting lurus (berbagai ukuran) 3 Unit
24. Pengait AKDR 3 Unit
25. Meja periksa obstetrik 3 Unit
26. Tempat tidur partus 3 Unit
27. Stateskop manoaural taenea 3 Unit
28. Placenta basin 3 Unit
29. Gunting tali pusat 3 Unit
30. Klem kocheer 3 Unit
31. Kleem pean 3 Unit
32. Bedpan untuk dewasa 3 Unit
33. Cunan naegle 3 Unit
34. Cunan fiper 3 Unit
35. Extractor vaccum alstrom 3 Unit
36. Kranioklast 3 Unit
37. Gunting sisbold 3 Unit
38. Pengait braun 3 Unit
39. Perforator simpson klem mozaeng 3 Unit
40. Gunting episotomi 3 Unit
41. Premature infant incubator 3 Unit
42. Jangka panggul 3 Unit
43. Chromic catgut 3 Unit
44. Benang sutera 3 Unit
45. Sponge holding focerps 3 Unit
46. Gunting verband 3 Unit
47. Dilatator hegar 3 Unit
48. Kuret uterus tajam (no. 1 & 2) 3 Unit
49. Kuret uterus tumpul 3 Unit
50. Speculum langerbeck 3 Unit
51. Gunting operasi lengkung 3 Unit
52. Gunting operasi lurus 3 Unit
53. Hypodermic syringe 1,2,5,10,100cc 3 Unit
54. Hypodermic nedle, 2,12,14,16,18 3 Unit
55. Tuberculine syringe 3 Unit
Standar Tidak Keteranga
No Uraian Minimal Ada Ada n
56. Insuline syringe 3 Unit
57. Alcohol cotton case 3 Unit
58. Jaurm punctie pleura 3 Unit
59. Jarum punctie asites 3 Unit
60. Lampu trans illuminarsi 3 Unit
61. Instrument case 9" (sterile) 3 Unit
62. Instrument tray 3 Unit
63. Test tube kecil dengan rak 3 Unit
64. Urinometer 3 Unit
65. Stopwatch 3 Unit -
66. Nierbecken (bengkok) 3 Unit
67. Waskom dengan standard 3 Unit
68. Urinoir 3 Unit
69. Stickpen 3 Unit
70. Tabung oksigen 3 Unit

C. INSTALASI GAWAT DARURAT

Standar Tidak Keteranga


No Uraian Minimal Ada Ada n
1. TRIAGE
1. ECG 3 Unit
2. Patient stretcher 3 Unit
3. Stetoscope 3 Unit
4. Tensimeter 3 Unit
5. Oxygen therapy 3 Unit
6. Basic diagnosis set 3 Unit
7. Tounge spatula 3 Set
8. Spygmomanometer mobile stand 3 Set
9. Stainless steel ware 3 Set
2. OBSERVATION
1. Tempat tdr periksa 3 Unit
2. Poliklinik set 3 Set
3. Tensimeter (Sphygmomanometer) 3 Unit
4. Stetoscope 3 Unit
5. Termometer 3 Unit
6. Laryngoscope 3 Set
3. RESUSCITASI
1. Mobiole examination lamp 3 Unit
2. Patient Stretcher 3 Unit
3. Scoop stretcher 3 Unit
4. Suction pump 3 Unit
5. Emergency suction unit 3 Unit
6. Ultrasonic nebulizer 3 Unit
7. Portable pulse oximeter 3 Unit
8. Cpanography with pulse oximeter 3 Unit
9. Diagnostic set 3 Set
10. Endotracheal intubation set 3 Set
11. Adult resuscitator 3 Unit
12. Infant resuscitator 3 Unit
13. Medical emergency kit, adult 3 Unit
14. Medical emergency kit, adult 3 Unit
Standar Tidak Keteranga
No Uraian Minimal Ada Ada n
15. Oxygen threapy 3 Set
16. Spine splint set 3 Set
17. Pneumatic splint set 3 Set
18. Neck collar with bag 3 Set
19. Stetoscope 3 Unit
20. Sphygmomanometer mobile stand 3 Unit
21. Laryngoscope, adult 3 Unit
22. Laryngoscope, infant 3 Unit
23. Film viewer 3 Unit
24. Emergency Trolley 3 Unit
4. STERILISASI
1. Autoclave 30 L 2 Unit
5. EMERGENCY SURGERY
1. Mobile Operating Table 2 Unit
2. Operating lamp 2 Unit
3. Bedside monitor 2 Unit
4. Anasthesi ventilator 2 Unit
5. Defilbrilator 2 Unit
6. Surgical suction pump 2 Unit
7. Drainage suction pump 2 Unit
8. Syringe pump 2 Unit
9. Influsion pump 2 Unit
10. Basic instrumen set 2 Set
11. Large suture instrument set 2 Set
12. Vena sectio instrument set 2 Set
13. Tracheotamy instrument set 2 Set
14. Bandage instrumen set 2 Set
15. Minor surgery instrumen set 2 Set
16. Thoracocentesis / Para centesis 2 Set
17. Pleural Puncture instrumen set 2 Set
18. Partus Instrumen set 2 Set
19. Plaster cast Removal 2 Set
20. Amputation instrumen set 2 Set
21. Orthopedic Instrumen set 2 Set
22. Small Fragment Instrumen set 2 Set
23. Liver Puncture Instrumen set 2 Set
24. Dilatation & Curettage Instrument set 2 Set
25. Embryotomy Instrumen set 2 Set
26. Ascites Trocard 2 Set
6. RECOVERY
1. Recovery Bed 2 Unit
2. Beside Monitor 2 Unit
3. Continuous Suction Pump 2 Unit
4. Infusion Pam 2 Unit
5. Syringe pump 2 Unit
6. Stethoscope 2 Unit
7. Sphygmomanometer 2 Unit
8. Oxygen Threapy Set 2 Set

D. INSTALASI BEDAH
Standar Keteranga
No Uraian Minimal Ada Tidak Ada n
1. RUANG PERSIAPAN
1. Bedaside monitor 5 Unit
2. Spygmomanometer 5 Unit
3. Stetoscope 5 Unit
4. Suction Unit 5 Unit
5. Oxygen saturatie 5 Unit
6. Film viewer 5 Unit

2. KAMAR OPERASI
1. Alat Operasi mayor 2 Unit
2. Laryngoskopi
3. Endoktrakeal tube
4. Meja operasi multi parsi
5. Lampu operasi
6. Suction unit
7. Electrocauter
8. Head lamp
9. Bedah Kardiotorasik set
10. Nebulizer
11. ECG 1 channel
12. USG
13. Spirometer
14. Sphygmomanometer
15. Couh Examination
16. Urologi set
17. Stool fixed hight
18. Elektromedik
19. Laparatomi set I (standar)
Laparatomi set II (ditambah alat khusus
20. utk prosedur tertentu)
21. Throdectomy set
22. Mastektomy set
23. Parotidektomy set
24. Humby Knife
25. Laparoskopy set
26. Anestesi apparatus
27. Endoskopi
28. Respirator
29. ECG monitor
30. CO2 analizer
31. Blood presure monitor
32. Temperature monitor
33. Operating mikroskop
34. Infusion pump
35. Cryo surgery
36. UV. Sterilizer

3. RECOVERY
1. Bed side monitor 2 Unit
2. Patient stracher 2 Unit
3. Emergency trolley 2 Unit
4. Infusion pump 2 Unit
Standar Keteranga
No Uraian Minimal Ada Tidak Ada n
5. Infusion stand 2 Unit
6. Suction pump 2 Unit

E. PERAWATAN INTENSIVE
1. ICU
Standar
No Uraian Minimal Ada Tidak Ada Keterangan
1. Bed side monitor 5 Unit
2. ECG 5 Unit
3. Stetoscope 5 Unit
4. Spygmomanometer 5 Unit
5. Defibrillator 5 Unit
6. Examination Table 5 Unit
7. Bed Patient 5 Unit
8. Suction Pump 5 Unit
9. Nebulyzer 5 Unit
10. Facemaker 5 Unit
11. Ventilator 5 Unit
12. Infusion Pump 5 Unit
13. Infusion stand 5 Unit
14. Syringe pump 5 Unit
15. Emergency Trolly 5 Unit
16. Emergency Set 5 Unit
17. Instrument Trolly 5 Unit
18. Oxygent threapy set 5 Unit
19. Examination lamp 5 Unit
20. Oxygent concentrator 5 Unit
21. Manometer & oxygen trolly 5 Unit
2. ICCU
1. Bed side monitor 5 Unit
2. ECG 5 Unit
3. Stetoscope 5 Unit
4. Spygmomanometer 5 Unit
5. Defibrillator 5 Unit
6. Examination Table 5 Unit
7. Bed Patient 5 Unit
8. Suction Pump 5 Unit
9. Nebulyzer 5 Unit
10. Facemaker 5 Unit
11. Ventilator 5 Unit
12. Infusion Pump 5 Unit
13. Infusion stand 5 Unit
14. Syringe pump 5 Unit
15. Emergency Trolly 5 Unit
16. Emergency Set 5 Unit
17. Instrument Trolly 5 Unit
18. Oxygent threapy set 5 Unit
19. Examination lamp 5 Unit
20. Oxygent concentrator 5 Unit
21. Manometer & oxygen trolly 5 Unit
F. PENUNJANG MEDIK
1. RADIOLOGI
Standar
No Uraian Minimal Ada Tidak Ada Keterangan
1. General X-ray purpose 2 Unit
2. Mobile unit X-ray 1 Unit
3. USG Multipurpose 1 Unit
4. Film Viewer 2 Unit
5. Automatic Film Processor 1 Unit
6. Cassete & film X-ray 20 Set
7. Hanger 20 Set
8. Patient trolly 5 Unit
9. Gloves 1 Set
10. Apron 1 Set
11. Film Marker 1 Set
2. INSTALASI FARMASI
1. Analitical Balance 3 Unit
2. Microbalance 3 Unit
3. Top loading 3 Unit
4. Precision balance 3 Unit
5. Water distiliting 3 Unit
6. Mortar 3 Unit
Mixe
7. r 3 Unit
8. Refrigerator 3 Unit
3. REHABILITASI MEDIK
1. Rehabilitasi medik 3 Unit
- Short wave Diethermy 3 Unit
- Micro wave diathermy 3 Unit
- Ultrasound therapi 3 Unit
- LF electro Theraphy 3 Unit
- Faradic-Galvanic theraphy 3 Unit
- Laser Therapi 3 Unit
- Infra red & Ultraviolet 3 Unit
- Compression Theraphy 3 Unit
- Acupunture theraphy 3 Unit
- Traction unit 3 Unit
- Suspention & pulley Equipment 3 Unit
- Exercise equipment 3 Unit
- Tread mill 3 Unit
- Parafin bath 3 Unit
- Hydro theraphy 3 Unit
- Bath whirl pool 3 Unit
- Pulse Erator unit 3 Unit
- Isolation for Accurate 3 Unit
- Lymphatic physiotheraphy 3 Unit
- Finger muscle theraphy 3 Unit
- Therapeutical nerve & muscle 3 Unit
- Stimulation 3 Unit
- Rowing machine 3 Unit
- Exercise bcycle 3 Unit
- Wheel chair 3 Unit
2. Psikologi
- Peralatan intellegence & bakat 3 Unit
- Peralatan Kepribadian 3 Unit
Standar
No Uraian Minimal Ada Tidak Ada Keterangan
- Peralatan Organis 3 Unit
- Peralatan konsultasi & terapi 3 Unit
3. Peralatan fisiotherapi
4. Okupasi Therapi
- Peralatan klinic 3 Unit
- Latihan kerja peralatan kegiatan 3 Unit
- Peralatan aktivitas latihan kehidupan sehari-
hari 3 Unit
- Peralatan pembuatan alat bantu 3 Unit
- Alat-alat olahraga dan rekreasi 3 Unit
5. Ortotik Prostetik
- Peralatan ruang kulit 3 Unit
- Peralatan ruang kimia 3 Unit
- Peralatan ruang GIP 3 Unit
- Peralatan ruang kerja kayu 3 Unit
- Peralatan ruang administrasi 3 Unit
6. Terapi Wicara
- Peralatan diagnostik 3 Unit
- Peralatan terapi/latihan 3 Unit
- Peralatan penyelidikan dan riset 3 Unit
4. LABORATORIUM
- Air pam
- Lemari bahan kimia 3 Unit
- Lemari arsip 3 Unit
- Meja kerja laboratorium 3 Unit
- Meja kerja tulis 3 Unit
- Peralatan kantor 3 Unit
1. Lab Kimia klinic
Spectrophotometer 3 Unit
Centrifuges 3 Unit
Elektrophoresis 3 Unit
Water bath 3 Unit
Densitometer for proetein 3 Unit
Analitical balance 3 Unit
PH meter 3 Unit
Flame photometer 3 Unit
Dry oven 3 Unit
Chloridemeter 3 Unit
Blood cell counter 3 Unit
Blood gas analizer 3 Unit
Coagulation timer 3 Unit
Micro hematocrite centrifuge 3 Unit
Hemoglobin photometer 3 Unit
Iso Ensym Electrophoresis 3 Unit
Imuno Electrophoresis 3 Unit
Imuno chemestri 3 Unit
Photo meter 3 Unit
PH Blood gas anaylzer 3 Unit
Water Destilator 3 Unit
Precician Balance 3 Unit
Washing Instrument 3 Unit
Blood Chemestry analysis 3 Unit
Standar
No Uraian Minimal Ada Tidak Ada Keterangan
Trombelastograph 3 Unit
2. Laboratorium Urinalis
Microscope 3 Unit
Centrifuge 3 Unit
Centrifuge heamatocrite 3 Unit
Haemocotiometer 3 Unit
Prothombin meter 3 Unit
Repractometer 3 Unit
Water bath 3 Unit
Hematology Analyzer 3 Unit
Chemistry analyzer 3 Unit
Coagulation timer 3 Unit
Laborartoy refrigerator 3 Unit
Glucometer 3 Unit
Spectrophtometer 3 Unit
Rotator shaker 3 Unit
HB meter 3 Unit
Washing instrument 3 Unit
Dry sterilizer 3 Unit
Oven 3 Unit
Lab. Incubator 3 Unit
Cystology centrifuges 3 Unit
Steam sterilyzer 3 Unit
Ultrasonic cleaner 3 Unit
Micro plate reader 3 Unit
Glass ware set 3 Unit
Automatic microplate laser 3 Unit
Osmometer 3 Unit
5. CSSD
1. Steam Steriliser 2 Unit
2. Autoclave 2 Unit

G. PENUNJANG NON MEDIK

Standar
No Uraian Ada Tidak Ada Keterangan
Minimal
1. TRANSPORTASI
1. Ambulans
2. Kereta Jenazah
3. Kendaraan sesuai dengan kebutuhan
4. Pelayanan rumah sakit
2. KOMUNIKASI
1. Telepon/Faximile
Radio komunikasi sesuai dengan kebutuhan
2. pelayanan RS
3. PBAX
4. Internet
3. INSTALASI AIR BERSIH
1. Sumber pompa air bersih, PAM, Sumur
2. Pompa air
Standar
No Uraian Ada Tidak Ada Keterangan
Minimal
3. Menara air/reservoir, saluran distribusi
4. sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
4. INSTALASI LISTRIK
Sumber utama daya listrik menggunakan
1. listrik dari PLN
Disediakan pula Generator Set (Genset)
dengan daya terbatas untuk penggunaan
2. tertentu
5. PEMADAM KEBAKARAN
6. LAUNDRY
Kran air bersih dengan kualitas dan dengan
1. aliran yang memadai 2 Unit
2. Air panas (steam), steam boiler 2 Unit
3. Desinfektan 2 Unit
4. Mesin cuci berbagai jenis 2 Unit
5. Pengering 2 Unit
6. Meja, kursi 2 Unit
7. Mesin setrika / roll 2 Unit

8. Lemari penyimpanan 2 Unit


7. KAMAR JENAZAH
1. Coold storage 2 Unit
2. Brangkard 2 Unit
3. Ambulance 2 Unit
4. Bak Pemandian mayat 2 Unit
8. INSTALASI PENGOLAHAN LIMBAH
1. Pompa tekan 2 Set
2. Pompa hisap 2 Set
3. Filter-filter 2 Set
9. INSTALASI GIZI
Oven 3 Unit
Refrigerator 3 Unit
Mixer 3 Unit
Food Trolley 3 Unit
Scale / timbangan miligram 3 Unit
Cold storage 3 Unit
Work bench 3 Unit
Kompor gas 3 Unit
Kompor minyak tanah 3 Unit
Peralatan cuci alat 3 Unit
Bak cuci 3 Unit
Timbangan beroda 3 Unit
Bak persegi panjang 3 Unit
Pisau dapur 3 Unit
Penusuk beras 3 Unit
Tempat sampah tertutup 3 Unit
Timbangan meja 3 Unit
Meja timbangan 3 Unit
Rak bertingkat 4 3 Unit
Rak pendek 3 Unit
Bak persegi empat berlubang 3 Unit
Lemari bahan kering 3 Unit
Litermaat 3 Unit
Standar
No Uraian Ada Tidak Ada Keterangan
Minimal
Bak persegi panjang 3 Unit
Pembuka botol dan kaleng 3 Unit
Pisau dapur 3 Unit
Lemari es 3 Unit
Bak penyimpanan es/peti es 3 Unit
Bak cuci dua bergandengan 3 Unit
Meja kerja 3 Unit
Mesin penggiling daging manual/dg tangan 3 Unit
Mesin parut kelapa dg. Dinao/motor listrik 3 Unit
Penggiling dan ulekan bumbu (bulat dari
batu) 3 Unit
Peralatan cuci alat : 3 Unit
- Adjustable slotted rack 4 3 Unit
- Adjustable solid rack 4 3 Unit
- Floor paltform scale caps. 150 kg 3 Unit
- Flat table scale caps. 15 kg 3 Unit
- Reach in Chiller 4 solid doors 3 Unit
- Reach in Freezer 2 solid doors 3 Unit
- Heavy duty blender Cap 1 gallon 3 Unit
- Single bowl sink heavy type 3 Unit
- Counter cabinet with sliding doors 3 Unit
- Gaas/elektric rice cooker cap. 9 ltr/load 3 Unit
- Gaas range with oven 4 burners + 1 oven 3 Unit
- Gaas/kerosine stock pot 3 Unit
Food Distribution cart caps 4 soup pot &
- 1 food 3 Unit
- pan 3 Unit
- Food Distribution cart caps 30 plato 3 Unit
- Food Plato stainless steel 3 Unit
- Stock pot caps 50 liters 3 Unit
- Stock pot caps 25 liters 3 Unit
- electric boiling Pan caps. 100 liters 3 Unit
- Meat Grinder caps. 250 kg/H 3 Unit
10 . IPSRS
1 Peralatan kerja sipil 2 Set
2 Peralatan kerja mekanik 2 Set
3 Peralatan kerja listrik dan AC 2 Set
4 Peralatan kerja mekanik halus dan optic 2 Set
5 Peralatan kerja elektromedik dan laboratorium 2 Set
6 Peralatan radiologi 2 Set
7 Peralatan kerja non medik 2 Set
8 Peralatan pengukur 2 Set
9 Peralatan prasarana lingkungan 2 Set
STANDAR TENAGA
RUMAH SAKIT KELAS B
III. STANDAR KETENAGAAN RUMAH SAKIT KELAS B
A. INSTALASI RAWAT JALAN

Standar Yang Part Keteran


No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Fulltime Time No. SK gan

1. POLI UMUM
Dr. Vivin J
Dr. Umum 1 1 Susilo

Perawat 1

Pekarya 1

2. POLIKLINIK BEDAH
Dr. Sp. Bedah 1

Dr. Umum 1

Perawat 3

3. POLI PENYAKIT DALAM

Dr. Sp. Penyakit 2 2 Dr. M. Iskandar,


Dalam SpPD
Dr. Mumasi S,
SpPD

Perawat/Akper 1

Pekarya 1

4. POLI KEBIDANAN

Dr. Iqbal
Dr.Sp.Kebidanan 1 Hamas, SpOG

Dr.Umum 1

Bidan 1
Standar Yang Part Keteran
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Fulltime Time No. SK gan
Pekarya 1

5. POLIKLINIK KESEHATAN ANAK

Dr. Sp. Anak 1 1 Dr. Suwandi S.


SpA
Dr. Isnada, SpA

Dr.Umum 1

Pekarya kesehatan 1

6. POLIKLINIK MATA

Dr.Sp.Mata 1 Dr. M. Yani,


SpM
Dr. Hendriyatno,
SpM
Dr.Umum 1

Perawat Terampil 1

TU 1

Perawat 1

7. POLIKLINIK TELINGA,HIDUNG,TENGGOROKAN

Dokter THT 1 -

Dokter Umum 1 -

Perawat Mahir 1 -

Perawat 1 -
Standar Yang Part Keteran
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Fulltime Time No. SK gan

8. POLIKLINIK PARU

Dr.SP.Paru 1 -

Dokter Umum 1 -

Perawat 1 -

9. POLIKLINIK KESEHATAN JIWA

Dokter umum
yang terlatih 1 -

Ellen Erlina,
Psikologi 1 2 SPsi

10. POLIKLINIK KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Drg. Yusuf
Dokter gigi 2 Mansyur A
Drg. Riska

Perawat gigi 2 Eka Yulianti


Eti Rahmawati

Tehniker gigi 1 Rico Zafion


Hilma Mayasari

11. POLIKLINIK UNIT REHAB MEDIK

DSRM 1 Dr. Sri Wahyuni.


SpRM

Fisioterapis 12 Nofrianti, Amd.


Ft
Asmara Dewi,
Amd. Ft
Standar Yang Part Keteran
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Fulltime Time No. SK gan
Larasati Wana
Putri, Amd. Ft
Homyati
Yusvikasari,
Amd. Ft
Vera Zakiyah,
Amd. Ft
Sri Wahyuni,
Amd. Ft
Terapis Okupasi 1

Pekarya 1

B. INSTALASI RAWAT INAP

Standar Yang Full Part Ketera


No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Time Time No. SK ngan
1. BEDAH

Dr. Mulawan
Dr. Sp. Bedah Umum 1 Umar, SpB

Dr. Umum 2

Perawat 13

Pekarya 4

2. PENYAKIT DALAM

Dr. M.
Dr. Sp. Penyakit Iskandar,
Dalam 1 SpPD
Dr. Mumasi
S, SpPD

Dr. Umum 1

Perawat 64
Standar Yang Full Part Ketera
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Time Time No. SK ngan

3. KEBIDANAN

Dr. Herry
Dr. Sp. Kebidanan Wardhani,
& Kandungan 1 SpOG
Dr. Iqbal
Hamas,
SpOG

Dr. Umum 2

Bidan 7

Perawat 11

Pekarya 10

4. KESEHATAN ANAK

Dr. Sp. Spesialis Anak 1 Dr. Suwandi


Safitra, SpA
Dr. Isnada,
SpA

Dr. umum 2

Perawat 27
Standar Yang Full Part Ketera
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Time Time No. SK ngan

Pekarya 9
C. PENUNJANG MEDIS

Standar Yang Full Part


No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Time Time No. SK Keterangan
1. RADIOLOGI

Dr. Sp. Radiologi 2 Dr. Syafrudin +


Alek, SpRad

Radiografer 6 Najamudin,
AMR
Herlinda,
AMR
Vinnie
Anggraini,
AMR
Masayu
Zahro, AMR
Septianah,
AMR
Erni Yusliza,
AMRD
Ijla Dini
Puspitasari,
AMR
Endang
Wahyuni,
AMR

Penata Rontgen 2

Tenaga Administrasi 4 Elvianah

2. INSTALASI FARMASI

Apoteker 1 Yuniar, SSi.


Apt, MSi
Muhyidin
Syarif,
SFarm, Apt

Asisten Apoteker 4 Zainal Arifin


Wiwik
Winarsih
Lies Febrianti
Eka Mariana

3 INSTALASI GIZI
Standar Yang Full Part
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Time Time No. SK Keterangan
Nurmala
S1 Gizi 1 Gafar, SSi

D3 Gizi 2 Gusti Suciati +


Indri +
Widayanti

D2 Gizi 4

Tenaga Lain 6 Dewi Shinta


Jumasiah
Maulyana
Sari
Nurlalila
Rislina
Eliana
Ernawati
Sri Purwani
Endang Sri
Hastuti
Elvi Septa
Diana
Erlina

4. REHABILITASI MEDIK

Dr. Sri
Wahyuni.
Dr. SP. RM 1 SpRM

Nofrianti,
Amd. Ft
Asmara Dewi,
Amd. Ft
Larasati Wana
Putri, Amd. Ft
Homyati
Yusvikasari,
Amd. Ft
Vera Zakiyah,
Amd. Ft
Sri Wahyuni,
Amd. Ft
Dr. Sri
Wahyuni.
SpRM

Fisioterapis 6
Standar Yang Full Part
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Time Time No. SK Keterangan

Terapis Okupasi 2

Pekerja sosial medis 2

5. LABORATORIUM

Dr. Sp. Patologi

Dokter Umum 1

Analisis Lab. 10

6. ANASTESIOLOGI

Dr. Sp. Anastesi 1

Dokter Umum 2

Perawat Z. Adjmi,
anastesi/terlatih 6 SKM
Nursuhada,
SKM

Administrasi 4

7. IPSRS

S1 Tehnik/DIII 1

SLTA/STM 32 H. Silaban
Novriansyah

8. CSSD

SLTA 2

9. LAUNDRY
Standar Yang Full Part
No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Time Time No. SK Keterangan

SLTA 5

10. KAMAR JENAZAH

SLTA 1

11. INSTALASI PENGOLAHAN LIMBAH

AKL 2 Usnaini
Eka Herlina
Egayaka
Evi Arius
12. UGD
Dr. Umum 4

Perawat 15

Pekarya 4

Administrasi 2

13. INTENSIVE/ICU

Dr. Sp. Anastesi 1

Perawat terlatih 10
D. PENUNJANG NON MEDIS

Standar Yang Full Part


No Jenis Pelayanan Pelayanan Ada Nama Time Time No. SK Keterangan
1. TRANSPORTASI
Sopir 2 Prabowo
Sutrisno
Iskandar
Sehrusdi
Zulkarnain
2. KOMUNIKASI
SLTA 2

3. INSTALASI AIR BERSIH


SLTA/STM 2

4. INSTALASI LISTRIK
STM 6
STANDAR
ADMINISTRASI RUMAH
SAKIT KELAS C
IV. STANDAR ADMINISTRASI RS KELAS C

TIDAK
URAIAN ADA KET
ADA
A. Instalasi Rawat Jalan
1.1 Pelayanan Umum
1. Pelayanan Medik Umum
- Formulir Pengantar Rawat Inap
- Pendaftaran Pasien Baru
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Persetujuan Tindakan Medis
- Penolakan Tindakan Keperawatan
- Penolakan Tindakan Medis
- Catatan Dokter Poliklinik
- Catatan Dan Instruksi Dokter
2. KIA
- Pendaftaran Pasien Baru
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Penolakan Pemberian ASI Eksekutif
- Catatan perkembangan
- Status perinatologi 1
- Laporan Persalinan
- Status perinatologi 2
- Kurve Lis + Bayi
- Resume Medis Perinatologi
3. KB
- Pendaftaran Pasien Baru
- Laporan Persalinan
- Riwayat Kehamilan
- Catatan Prenatal

1.2 Pelayanan Spesialis Dasar


1. Penyakit Dalam
- Pendaftaran Pasien Baru
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Persetujuan Tindakan Medis
- Penolakan Tindakan Medis
- Catatan Dan Instruksi Dokter
- Data Kontrol Istimewa
- Catatan Dokter Poliklinik
2. Penyakit Bedah
- Pendaftaran Pasien Baru
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Persetujuan Tindakan Medis
- Penolakan Tindakan Medis
- Catatan Dan Instruksi Dokter
- Data Kontrol Istimewa
- Catatan Dokter Poliklinik
3. Kesehatan Anak
- Pendaftaran Pasien Baru
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Penolakan Pemberian ASI Eksklusif
- Catatan Perkembangan
- Status perinatologi 1
TIDAK
URAIAN ADA KET
ADA
- Laporan Persalinan
- Status perinatologi 2
- Kurve Lis + Bayi
- Resume Medis Perinatologi
- Grafik
- Catatan Dokter Poliklinik
4. Kebidanan
- Pendaftaran Pasien Baru
- Laporan Persalinan
- Riwayat Kehamilan
- Catatan Prenatal
- Visum et Refertum
- Catatan Dokter Poliklinik

B. Instalasi Rawat Inap


2.1 Penyakit Dalam
- Formulir Pengantar Rawat Inap
- Pendaftaran Pasien Baru
- Persetujuan Rawat Inap
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk
- Persetujuan Tindakan Keperawatan
- Persetujuan Tindakan Medis
- Catatan dan Instruksi Dokter
- Ringkasan Pulang/Resume
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan
- Perawatan Kesehatan)
- Data Dasar/Ringkasan Pengkajian
- Resume Asuhan Keperawatan
- Surverience Infeksi nosokomial
2.2 Penyakit Bedah
- Formulir Pengantar Rawat Inap
- Pendaftaran Pasien Baru
- Persetujuan Rawat Inap
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk
- Persetujuan Tindakan Keperawatan
- Persetujuan Tindakan Medis
- Catatan dan Instruksi Dokter
- Ringkasan Pulang/Resume
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan
- Perawatan Kesehatan)
- Data Dasar/Ringkasan Pengkajian
- Resume Asuhan Keperawatan
- Surverience Infeksi nosokomial
2.3 Pelayanan Kesehatan Anak
- Formulir Pengantar Rawat Inap
- Pendaftaran Pasien Baru
- Persetujuan Rawat Inap
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk
- Persetujuan Tindakan Keperawatan
- Persetujuan Tindakan Medis
- Catatan dan Instruksi Dokter
- Ringkasan Pulang/Resume
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan
- Perawatan Kesehatan)
TIDAK
URAIAN ADA KET
ADA
- Data Dasar/Ringkasan Pengkajian
- Resume Asuhan Keperawatan
- Surverience Infeksi nosokomial
- Catatan perkembangan
- Status perinatologi 1
- Laporan Persalinan
- Status perinatologi 2
- Kurve Lis + Bayi
- Resume Medis Perinatologi
2.4 Pelayanan Kesehatan Kebidanan
- Formulir Pengantar Rawat Inap
- Pendaftaran Pasien Baru
- Persetujuan Rawat Inap
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk
- Persetujuan Tindakan Keperawatan
-
- Persetujuan Tindakan Medis
- Catatan dan Instruksi Dokter
- Ringkasan Pulang/Resume
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan
- Perawatan Kesehatan)
- Data Dasar/Ringkasan Pengkajian
- Resume Asuhan Keperawatan
- Surverience Infeksi nosokomial
- Laporan Persalinan
- Riwayat kehamilan
- Catatan prenatal
- Visum et Refertum
- Catatan Dokter Poliklinik
C. Gawat Darurat
1. Triase
- Formulir Pengantar Rawat Inap
- Pendaftaran Pasien Baru
- Persetujuan Rawat Inap
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk
- Persetujuan Tindakan Keperawatan
- Persetujuan Tindakan Medis
- Catatan dan Instruksi Dokter
- Ringkasan Pulang/Resume
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan
- Perawatan Kesehatan)
- Data Dasar/Ringkasan Pengkajian
- Resume Asuhan Keperawatan
- Surverience Infeksi nosokomial

2. Kamar Bedah
- Formulir Pengantar Rawat Inap
- Pendaftaran Pasien Baru
- Persetujuan Rawat Inap
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk
- Persetujuan Tindakan Keperawatan
- Persetujuan Tindakan Medis
- Catatan dan Instruksi Dokter
TIDAK
URAIAN ADA KET
ADA
- Ringkasan Pulang/Resume
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan
- Perawatan Kesehatan)
- Data Dasar/Ringkasan Pengkajian
- Resume Asuhan Keperawatan
- Surverience Infeksi nosokomial
- Persiapan Operasi
- Laporan Operasi
- Prosedur RR
- Pasca Bedah
- Catatan Anastesi

3. Perawatan Intensive
- Formulir Pengantar Rawat Inap
- Pendaftaran Pasien Baru
- Persetujuan Rawat Inap
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk
- Persetujuan Tindakan Keperawatan
- Persetujuan Tindakan Medis
- Catatan dan Instruksi Dokter
- Ringkasan Pulang/Resume
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan
- Perawatan Kesehatan)
- Data Dasar/Ringkasan Pengkajian
- Resume Asuhan Keperawatan
- Surverience Infeksi nosokomial

D. Penunjang Medis
1. Radiologi
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Persetujuan Tindakan Medis
- Persetujuan Tindakan Keperawatan
- Penolakan Tindakan Medis
- Penolakan Tindakan Keperawatan
- Catatan dan Instruksi Dokter
2. Rehabmedis
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Persetujuan Tindakan Medis

- Penolakan Tindakan Medis


- Catatan dan Instruksi Dokter
3. Pelayanan Anestesiologi
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Catatan dan Instruksi Dokter
- Catatan Anestesia
4 Pelayanan Patologi Klinik
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Catatan dan Instruksi Dokter
5. Patologi Anatomi
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Catatan dan Instruksi Dokter
6. Pelayanan Gizi
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
TIDAK
URAIAN ADA KET
ADA
- Catatan dan Instruksi Dokter
7. Pelayanan Farmasi
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Catatan dan Instruksi Dokter
8. Pelayanan sterilisasi
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
9. Rekam Medis
- Formulir Pengantar Rawat Inap
- Pendaftaran pasien Baru
- Persetujuan Rawat Inap
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
- Persetujuan Tindakan Keperawatan
- Persetujuan Tindakan Medis
- Catatan dan Instruksi Dokter
- Ringkasan Pulang/Resume
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan Perawatan
- Kesehatan)
- Data Dasar/Ringkasan Pengkajian
- Resume Asuhan Keperawatan

E. Penunjang Non Medis


1. Laundry
- Buku catatan barang masuk dan keluar
- Daftar Inventaris
2 ISPRS
- Daftar Inventaris
- Daftar perawatan berkala
- Daftar perbaikan
3 Pengolahan limbah
- Jenis limbah (medis dan Non Medis) Ada
- Jumlah limbah Ada
4 Transportasi
- Buku catatan pemakaian Ada
5 Komunikasi
- Daftar pengguna alat komunikasi
6 Instalasi kamar jenazah
- Buku Catatan
- Daftar Inventaris
7 Air bersih

8 Sumber Daya Listrik

9 Gudang

10 Pemadaman Kebakaran

11 Komite Medik

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi


Sumatera Selatan
Dr. H. Zulkarnain Noerdin, M.Kes.
NIP. 1952 0627 1980 111 001

Anda mungkin juga menyukai