LAPORAN

KEGIATAN PROFESI NERS STASE

KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

OLEH
WIWIE HERDALISA
NIM 200511097

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Kampus: Jl. Kubah Putih No.7 Rt.001/014 Kel,
Jatibening Kec.Pondok Gede Kota Bekasi
 : 021-8690.1352
email: stikes_abdinusantara@yahoo.com
profesinersabnus@gmail.com

LAPORAN PENDAHULUAN
 STROKE HEMORAGIK

A. PENGERTIAN STROKE HEMORAGIK
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskular (Muttaqin, 2012).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:
hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya (M. Adib, 2009).

B. ETIOLOGI STROKE HEMORAGIK
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh
darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah
arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan
perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
 Faktor resiko pada stroke adalah
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen
tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

C. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK
Ada dua bentuk CVA bleeding
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi
dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal,
nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan
struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering
didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat
dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun
didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah
keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula
dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam
TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan
penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya
perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu
ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang
berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh
arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak
global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan
glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan,
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.
Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak,
tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
D. MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke
1. Daerah a. serebri media
a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
b. Hemianopsi homonim kontralateral
c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan
d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
2. Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
3. Daerah a. Serebri anterior
a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
b. Incontinentia urinae
c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
4. Daerah a. Posterior
a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
b. Daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media
c. Nyeri talamik spontan
d. Hemibalisme
e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
5. Daerah vertebrobasiler
a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
 
E. KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
F. PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar
daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal
difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan
memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol /
memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase
akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit
seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini
dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi
yang baik dapat dipertahankan.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK

1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurism atau malformasi vaskular.
 2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan
adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
a. Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.
b. Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
a. Perubahan tingkat kesadaran
b. Perubahan tonus otot  ( flaksid atau spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan
umum.
c. Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
a. Riwayat penyakit jantung (  penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
a. Hipertensi arterial
b. Disritmia, perubahan EKG
 c. Pulsasi : kemungkinan bervariasi
d. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
a. Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
a. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
b. Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
a. Inkontinensia, anuria
b. Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),  tidak adanya suara usus ( ileus
paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
a. Nafsu makan hilang
b. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
c. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
d. Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
a. Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
b. Obesitas ( faktor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
a. Pusing / syncope  ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
b. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.
c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
d. Penglihatan berkurang
e. Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
f. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
 Data obyektif:
a. Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah
laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
b. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam 
( kontralateral )
c. Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
d. Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya.
e. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
f. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
g. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
a. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif:
a. Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
a. Perokok ( faktor resiko )
Tanda:
a. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
b. Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
c. Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9. Keamanan
Data Obyektif:
a. Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
b. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
c. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
 d. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
e. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri
10. Interaksi sosial
Data Obyektif:
a. Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi keluarga, stroke
b. Penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang
a. Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
b. Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan
pekerjaan rumah

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

a. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
c. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
d. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
e. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
f. Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran
g. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
h. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
 
 J. RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK
Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Monitorang neurologis
Perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 241.    Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk  pupil
serebral  b.d aliran jam, diharapkan suplai aliran2.    Monitor tingkat kesadaran klien
darah ke otak darah keotak lancar dengan3.    Monitir tanda-tanda vital
terhambat. kriteria hasil: 4.    Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
          Nyeri kepala / vertigo5.    Monitor respon klien terhadap pengobatan
berkurang sampai de-ngan6.    Hindari aktivitas jika TIK meningkat
hilang 7.    Observasi kondisi fisik klien
          Berfungsinya saraf dengan
baik Terapi oksigen
          Tanda-tanda vital stabil 1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret
2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3.    Berikan oksigen sesuai intruksi
 4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
humidifier
5.    Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian
oksigen
6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7.    Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
1.    Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
komunikasi verbal keperawatan selama  3 x 24 memahamkan informasi dari / ke klien
b.d penurunan jam, diharapkan klien mampu
2.    Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
sirkulasi ke otak untuk berkomunikasi lagi
3.    Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi
dengan kriteria hasil: dengan klien
          dapat menjawab pertanyaan
4.    Dorong klien untuk mengulang kata-kata
yang diajukan perawat 5.    Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi
          dapat mengerti dan dengan klien
 memahami pesan-pesan
6.    Programkan speech-language teraphy
melalui gambar 7.    Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan
          dapat mengekspresikan klien
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan
1     Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri
diri; keperawatan selama 3x 24 jam,
2     Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan,
mandi,berpakaian, diharapkan kebutuhan mandiri mandi, berpakaian dan toileting
makan, klien terpenuhi, dengan kriteria
3     Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa
hasil: mandiri
          Klien dapat makan dengan
4     Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas
bantuan orang lain / mandiri normal sesuai kemampuannya
          Klien dapat mandi de-ngan
5     Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan
bantuan orang lain diri klien
          Klien dapat memakai
pakaian dengan bantuan orang
 lain / mandiri
          Klien dapat toileting
dengan bantuan alat
4 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan tindakan
1     Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi
fisik b.d kerusakan keperawatan selama 3x24 jam, ekstrimitas yang sehat
neurovas-kuler diharapkan klien dapat
2     Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang
melakukan pergerakan fisik parese / plegi dalam toleransi nyeri
dengan kriteria hasil : 3     Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau
          Tidak terjadi kontraktur mangurangi bengkak
otot dan footdrop 4     Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan
          Pasien berpartisipasi dalam klien
program latihan 5     Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang
          Pasien mencapai disarankan
keseimbangan saat duduk 6     Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi
          Pasien mampu
menggunakan sisi tubuh yang
 tidak sakit untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada sisi yang
parese/plegi
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan
1     Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka
integritas kulit b.d perawatan selama 3 x 24 jam, tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar
immobilisasi fisik diharapkan pasien mampu tidak terjadi luka tekan)
mengetahui dan  mengontrol
2     Berikan masase sederhana
resiko dengan kriteria hasil :           Ciptakan lingkungan yang nyaman
          Klien mampu menge-nali          Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin
tanda dan gejala  adanya resiko          Lakukan masase secara teratur
luka tekan           Anjurkan klien untuk rileks selama masase
          Klien mampu berpartisi-          Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari
pasi dalam pencegahan resiko kerusakan kapiler
luka tekan (masase sederhana,          Evaluasi respon klien terhadap masase
alih ba-ring, manajemen
3     Lakukan alih baring
nutrisi, manajemen tekanan).           Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
          Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan geseran
          Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
          Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum,
skrotum, siku, ischium, skapula)
4     Berikan manajemen nutrisi
          Kolaborasi dengan ahli gizi
          Monitor intake nutrisi
          Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk
memelihara ke-seimbangan nitrogen positif
5     Berikan manajemen tekanan
          Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah
          Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah
          Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
          Monitor aktivitas dan mobilitas klien
           Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan
           
6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan Aspiration Control Management :
berhubungan dengan perawatan selama 3 x 24 jam,          Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan
penurunan tingkat diharapkan tidak terjadi menelan
kesadaran aspirasi pada pasien dengan          Pelihara jalan nafas
kriteria hasil :           Lakukan saction bila diperlukan
          Dapat bernafas dengan          Haluskan makanan yang akan diberikan
mudah,frekuensi pernafasan          Haluskan obat sebelum pemberian
normal
          Mampu
menelan,mengunyah tanpa
terjadi aspirasi

7 Resiko Injuri Setelah dilakukan tindakan Risk Control Injury

berhubungan dengan perawatan selama 3 x 24 jam,          menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien
 penurunan tingkat diharapkan tidak terjadi trauma          memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera
kesadaran pada pasien dengan kriteria          memberikan penerangan yang cukup
hasil:           menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien
          bebas dari cedera
          mampu menjelaskan factor
resiko dari lingkungan dan cara
untuk mencegah cedera
          menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
8 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Respiratori Status Management
efektif berhubungan perawatan selama 3 x 24 jam,          Pertahankan jalan nafas yang paten
dengan penurunan diharapkan pola nafas pasien          Observasi tanda-tanda hipoventilasi
kesadaran efektif dengan kriteria hasil :           Berikan terapi O2
- Menujukkan jalan nafas paten          Dengarkan adanya  kelainan suara tambahan
( tidak merasa tercekik, irama          Monitor vital sign
nafas normal, frekuensi nafas
 normal,tidak ada suara nafas
tambahan
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal
FORMATPENGKAJIAN
KEPERAWATAN,KRITIS

NamaMahasiswa : Wiwie Herdalisa InisialPasien : Tn. Z

Dx Medis : SH, HT Grade II
Nim : 200511097
No. MR : 201422
Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021 Tanggal Masuk : 20 Juni 2021
Jenis Kelamin :L
Alamat : kp.babelan
Umur : 56 tahun
BeratBadan : 80 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
HariRawatKe : 1

Riwayat keperawatan:
Pasien masuk pada tanggal 20-06-2021 jam 06.00 WIB ke Rs Mekarsari, ruang rawat inap Tulip hari rawat ke dua. Perawat
melakukan pemeriksaan fisik dan didapatkan data sebagai berikut :
Pasien gelisah dengan GCS E3 M5 V2. TD 200/100 mmHg Nd 134 x/mnt RR 30 x/mnt Sh 36,50C.
SPO2 : 90%, O2 NRM 10 ltr/ mnt, NGT terpasang Terpasang IVFD Nacl 0,9% 10tpm/ mnt, DC urine terpasang produksi warna
kuning jernih.
Tgl 21-05-2021 hasil RO : cardiomegaly dengan elongasty aorta (HHD)
Pasien rencana masuk ICU.

AlasandirawatdiICU:
Tanggal 20-06-2021 jam 07.00 WIB Pasien Pasien penurunan kesadaran somnolent dan gelisah dengan GCS E2 M4 V2. TD 186/105
mmHg Nd 134 x/mnt RR 32 x/mnt Sh 36,50C, pupil isokor ukuran 2mm/2mm.
SPO2 : 90%, O2 NRM 12 ltr/ mnt, NGT terpasang residu tidak ada. Terpasang IVFD Nacl 0,9% 68cc/ mnt, DC urine terpasang
produksi warna kuning jernih.
Pengkajian
 Penggunaanalat Kepatenanjalannapas
OETT : tdk Sekret:Ada /Tidak
Ukuran No Karakteristk sekret:
o Trakeostomi:Tidak Putih Kental
o OPA :Ukuran : - Jumlah:
o NPA :Ukuran : -
SelangETT : Ya
Kebocoran:Ya/Tidak
Terlipat:Ya/Tidak

Ventilator:Ya/Tidak Terapioksigen
ModeVentilator ONasalkanul liter/menit : - FiO2 %
OKontrol: O Facemask liter/menit : - FiO2 %
RR : 24 x/menit ORM: -12 liter/menit : - 90O2 %
ONRM : - liter/menit : FiO2 %
 Sianosis Ya/Tidak
OLainnya: Perifer:EkstremitasTelinga Hidung
Sentral:LidahBibir
PEEP/CPAP
FiO2 : RR : - x/menit;
Kedalaman: NormalDangkalDalam
Suaranapas:Ka Ronkhi Ki Ronkhi
Taktil fremitus:Ka - Ki -

Hasilrontgenthoraks:
(23/05/2021)
cardiomegaly dengan elongasty aorta (HHD)
Hasil Lab/PxPenunjang LainTerkaitStatusOksigenasi:

AGD (Tgl 21-06-2021)

PH 7,277
PCO2 28,9 mm Hg
PO2 148,4 mm Hg
HCO3 13,6 mEq/ L
BE -13,3 mmol/ L
O2 Sat 96,6 %

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

(24-05-2021)
GDS 138
Hb 15,8 g/dL
Leukosit 19,6 x 10^3/ uL
Hematokrit 42,9 %
Trombosit 200 x 10^3/ uL
Auskultasi Pulsasi NadiUlnaris:
S1:Normal Tidak  Tidak teraba Lemah Kuat
S2:Normal Dorsalis pedis:
TidakGallop:AdaTid  Tidak teraba Lemah Kuat
ak
Murmur :AdaTidak Pengisian kapiler : <2 detik  >2 detik

Tekanan darah : 186/105mmHg Edema

MAP : 132 mmHg Ekstremitas atas:Ka - Ki -
Ekstremitas bawah:
Ka -
Distensi vena jugularis:Ya/ Tidak Ki -
CVP : - cmH2O
Lainnya: -

Hasil EKG: ya

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung:

21-05-2021
cardiomegaly dengan elongasty aorta (HHD)

Kesadaran Motorik/Sensorik
o Sopor
o Apatis Ka 55555 Ki 44444
o Letargio
o Stupor
o Koma
GCS Eyes : 2 Motorik : 4 Verbal :3
Total GCS : 9
Pupil
Ukuran:Kiri : 2 mm/Kanan : 2 mm
Reflek cahaya:Positif/Negatif
Pengkajian nyeri Pengkajian Risiko Jatuh
o Verbal : Skala:Morse Lainnya -
Skor : 40
Penjelasan kualitatif skor:
Resiko jatuh : resiko rendah

o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Indikator Skor Deskripsi Ket
Ekspresi 0 Tidak ada tegang otot/rileks
Wajah Target
1 Tegang, dahi berkerut 0–1
2 Menyeringai, mengigit ETT
Gerakan 0 Tidak ada gerakan/posisi normal Skor
Tubuh 1 Lokalisasi nyeri pasien:
2 Gelisah, mencabut ETT
Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap ventilator/
Ekstubasi Berbicara dengan nada normal
1 Batuk masih toleransi/
Menguap atau bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0 Rileks
1 Tegang, kaku, resisten ringan
terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
resisten terhadap tahanan pasif
 Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Skor -3 Ada gerakan(tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi:
Skor -2 Bangun singkat(<10 detik) dengan kontak mata terhadaprangsang suara Ya/Tidak
Skor -1 Pasien belum sadar penuh,tetapi masih dapat bangun(>10 detik), dengan
kontak mata/mata terbuka bila adarangsang suara1111 Target Skor RASS :
Skor 0 Tenang dan waspada(tidak agitasi) 0 sampai -3
Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidakterarah atau pasien dan Skor RASS pasien:
ventilator tidak sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter,
dan perilaku agresif terhadap perawat
URINE
Perhitungan Balance Cairan Pada Pasien : Kateter urin
Intake Cairan : Terpasang:Ya /Tidak
Air (Makan + Minum) Parenteral : 1000 ml Jenis:FolleyKondom Suprapubic
Cairan Infus : 650 ml
Air Metabolisme : 400 ml Karakteristik urin
Jumlah : 2050ml Warna : Kuning jernih

Output Cairan :
Urine : 1200 ml
Feses :ml (Konsistensi normal 1x BAB
= ml)
IWL : 800 ml
Muntah : ml
Jumlah : 2000 ml

Kesimpulan : Intake dan output cairan in-balance

(Intake Cairan < Output Cairan) = +50ml.
Balanc selama 24 jam)

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal:

Tanggal ;

Hasil pemeriksaan elektrolit :

Natrium 140
Kalium 3,3
Klorida 101

BOWEL
Karakteristik feses (warna, konsistensi): Nyeri tekan
Konsistensi cair berlendir abdomen/ Ka + + Ki
teraba
masa(+/-)
+ +
Pola BAB (deskipsikan): 1x dari pagi
Status
Nutrisi BB = 80 Kg. TB = 165 Cm, IMT= 29,41
Bising usus: 30 x/menit (overweight )
Asites:Ya/Tidak Konjugtiva Hb : 15,8 mg /dl
Lingkar abdomen: 102 cm
Hemoroid:Ya / Tidak
Stoma:Ya/Tidak Tipe/Lokasi: Kebutuhan nutrisi aktual:
Pasien terpasang NGT, diit Cair
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi:

Tgl( 22-06-2021) Lainnya

(tuliskan)
Alb 4,3
PT 6,3

(21-06-2021)
Hb : 15,8 g/ dL

(21-06-2021) GDS : 123 mg/ dL

 LEMBAR PEMANTAUAN ICU

Jam(P6/S 14/M 22) | | | | | | || |40

250

Temp
X
(Biru)
39

200
38
MAP


HEMODINAMIK

(Hijau) 37

150

BP 36

(Hitam) 35
PASAN PERNA-
HASILAGD

-
HCO
NEURO

V
GCS

(jumlahmcg/ml)
CAIRAN MASUK

(jumlahml)

Total
 Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam
Enteral
(Semua/>1/2/<1/2)
NGT

KELUAR
Urine

BAB

Drain

Total

Perawatanumum rutin:
Perhitungan Balance Cairan Pada Pasien :
Personal hygiene/Mandi/PerawatanMata/Mulut/Gantiposisi/Lain
Intake Cairan :
Air (Makan + Minum) Parenteral =
Cairan Infus :
Air Metabolisme :
Jumlah :

Output Cairan :
Urine :
Feses : ml (Konsistensi normal x BAB
= ml)
IWL :
Muntah : 0 ml

Jumlah :
Kesimpulan :

Bekasi, 22 juni 2021

Wiwie herdalisa
ANALISA DATA
 Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Data Subjektif : - Hipertensi Perfusi serebral tidak efektif
Senin
(D.0017)
21 Juni
Data Objektif :
2021
 Keadaan Umum sakit berat
15.00
 Kesadaran sopor
WIB
GCS E2 M4 V2
 TD 186/105 mmHg Nd 134 x/mnt
RR 30 x/mnt Sh 36,50C
 pupil isokor ukuran 2mm/2mm.

Senin Data Subjektif : - Penurunan kesadaran Pola nafas tidak efektif

21 Juni (D.0005)
2021 Data Objektif :
15.00  Keadaan umum sakit berat
WIB  Kesadaran sopor
GCS E2 M4 V2
 TD 186/105 mmHg Nd 134
x/mnt RR 32x/mnt Sh 36,50C
 AGD : PH 7,7 L
PCO2 28,9 L
PO2 155 H
Sat O2 96%

Senin Data Subjektif : Penurunan kesadaran Resiko Aspirasi

21 Juni (D.0006)
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 21 Juni 2021

1. (D.0017)Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi

2. (D.0005)Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi dan
kesadaran
3. (D.0006)Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ DIAGNOSA
No TUJUAN DAN KH INTERVENSI
Tgl/ Jam KEPERAWATAN
1 Senin (D.0017)Perfusi serebral Setelah dilakukan pengkajian selama 3x24 Monitorang neurologis
21 Juni tidak efektif berhubungan jam di harapkan perfusi serebral membaik Observasi :
2021 dengan hipertensi dengan kriteria hasil : 1.    Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk  pupil
15.00 - tingkat kesadaran meningkat. 2.    Monitor tingkat kesadaran klien
WIB -gelisah menurun. 3.    Monitir tanda-tanda vital
-tekanan darah membaik 4.    Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
5.    Monitor respon klien terhadap pengobatan
T Terapeutik :
6.    Hindari aktivitas jika TIK meningkat
7.    Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis
Edukasi :
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Kolaborasi pemberian therapi

2 Senin (D.0005)Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan perawatan Respiratori Status Management
21 Juni efektif berhubungan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas Observasi :
2021 dengan penurunan energi pasien membaik dengan kriteria hasil : Monitor vital sign
15.00 dan kesadaran - Menujukkan jalan nafas paten ( tidak Monitor saturasi oksigen
WIB merasa tercekik, irama nafas normal, Monitor nilai AGD
 frekuensi nafas normal,tidak ada suara Monitor hasil X-Ray toraks
nafas tambahan Terapeutik :
- Tanda-tanda vital dalam batas normal Pertahankan jalan nafas yang paten
Edukasi :
Jelaskan tujuan prosedur pemantauan
Kolaborasi :
Pemberian therapy oksigen
3 Senin (D.0006)Resiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan perawatan Aspiration Control Management :
21 Juni berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi Observasi :
2021 penurunan kesadaran aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil : Monitor tingkat kesadaran
15.00 -  Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi Monitor reflek batuk dan kemampuan menelan
WIB pernafasan normal Monitor residu gaster sebelum memberi asupan oral
Terapeutik :
Pelihara jalan nafas
Lakukan saction bila diperlukan
Haluskan makanan yang akan diberikan
Haluskan obat sebelum pemberian

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No.DX Jam Implementasi Paraf jam EVALUASI Paraf

TGl/shift
Senin 1 15.00- Observasi 19.00 S: -
21 Juni 19.00 WIB O:
 Memonitor tanda tanda vital
 2021 WIB  Memonitor tingkat kesadaran  Keadaan umum sakit berat
 Memonitor ukuran dan  Kesadaran sopor
kesimetrisan pupil GCS E2 M4 V3
 Terpasang monitor RR 30x/mnt
Terapeutik
 TD : 181/94 Nd : 133 x/ mnt

 Hindari kegiatan yang RR : 32 x/ mnt S : 36.5 C

meningkatkan TIK  Sat O2 98%

Kolaborasi
A:
 Memberikan Therapi Ketidakefektifan perfusi serebral
Belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi

Senin 2 15.00- Observasi 19.00 S: -

21 Juni 19.00 WIB O:
 Memonitor tanda-tanda vital
 2021 WIB  memonitor saturasi oksigen  Keadaan umum sakit berat
 Memonitor nilai AGD  Kesadaran sopor
 Memonitor hasil x-ray toraks GCS E2 M4 V3
 Terpasang monitor RR 30x/mnt
 TD : 181/94 Nd : 133 x/ mnt
Terapeutik
RR : 30 x/ mnt S : 36.5 C
 Memberikan oksigen
 Sat O2 98%
 Oksigen terpasang NRM 12lpm
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian therapi
A:
Pola nafas tidak efektif belum
teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
Senin 3 15.00- Observasi: 19.00 S:-
21 Juni 19.00  Monitor tingkat kesadaran, reflek WIB O:
2021 WIB batuk dankemampuan menelan  Keadaan umum sakit berat
 Pelihara jalan nafas  Kesadaran sopor
Terapuetik : GCS E2 M4 V3
 Lakukan saction bila diperlukan Ngt terpasang
 Haluskan makanan yang akan
diberikan
A:
Resiko aspirasi belum teratasi
  Haluskan obat sebelum pemberian
P:
Kolaborasi : lanjutkan intervensi
Pemberian therapy

Selasa 1 15.00- Observasi 19.00 S: -

22 Juni 19.00 WIB O:
 Memonitor tanda tanda vital
2021 WIB  Keadaan umum sakit sedang
 Memonitor tingkat kesadaran
 Kesadaran apatis
 Memonitor ukuran dan GCS E3 M5 V3
kesimetrisan pupil
 Terpasang monitor RR 27x/mnt
 TD : 161/94 Nd : 133 x/ mnt
Terapeutik
RR : 27 x/ mnt S : 36.5 C
 Hindari kegiatan yang  Sat O2 99%
meningkatkan TIK

Kolaborasi A:
Ketidakefektifan perfusi serebral
Memberikan Therapi belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

Selasa 2 15.00- Observasi 19.00 S: -

22 Juni 19.00 WIB O:
 2021 WIB  Keadaan umum sakit sedang
 Memonitor pola napas (seperti
 Kesadaran apatis
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
 GCS E3 M5 V3
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
 Terpasang monitor RR 27x/mnt
 Memonitor bunyi napas
 TD : 161/94 Nd : 133 x/ mnt
tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,
 RR : 27 x/ mnt S : 36.5 C
ronkhi kering)
 Sat O2 99%
 Memonitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
 Mengauskultasi bunyi napas A:
 Memonitor tanda-tanda vital Pola nafas tidak efektif belum
 memonitor saturasi oksigen teratasi
 Memonitor nilai AGD
 Memonitor hasil x-ray toraks P:
Lanjutkan intervensi

Terapeutik
 Memberikan oksigen

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian therapi

Selasa 3 15.00- Observasi: 19.00 S:-

22 Juni 19.00  Monitor tingkat kesadaran, reflek WIB O:
 2021 WIB batuk dankemampuan menelan  Keadaan umum sakit sedang
 Pelihara jalan nafas  Kesadaran apatis
Terapuetik :  GCS E3 M5 V3
 Lakukan saction bila diperlukan  Terpasang monitor RR 27x/mnt
 Haluskan makanan yang akan  TD : 161/94 Nd : 133 x/ mnt
diberikan  RR : 27 x/ mnt S : 36.5 C
 Haluskan obat sebelum pemberian  Sat O2 99%

Kolaborasi :
A:
Pemberian therapy
Resiko aspirasi teratasi sebagian

P:
lanjutkan intervensi

Rabu 1 15.00- Observasi 19.00 :-

23 Juni 19.00 WIB O:
 Memonitor tanda tanda vital
2021 WIB  Keadaan umum sakit sedang
 Memonitor tingkat kesadaran
 Kesadaran compos mentis
 Memonitor ukuran dan GCS E4 M6 V4
kesimetrisan pupil
 Terpasang monitor RR 24x/mnt

 TD : 142/84 Nd : 98 x/ mnt
RR : 24 x/ mnt S : 36.5 C
Terapeutik
 Sat O2 99%
 Hindari kegiatan yang
 meningkatkan TIK
A:
Ketidakefektifan perfusi serebral
Kolaborasi
Teratasi sebagian
Memberikan Therapi
P:

Lanjutkan intervensi di rawat inap

Rabu 2 15.00- Observasi 19.00 S: -

23 Juni 19.00 WIB O:
 Memonitor pola napas (seperti
2021 WIB  Keadaan umum sakit sedang
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
 Kesadaran compos mentis
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
 GCS E4 M6 V4
 Memonitor bunyi napas
 Terpasang monitor RR 24x/mnt
tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,
 TD : 142/84 Nd : 98 x/ mnt
ronkhi kering)
 RR : 24 x/ mnt S : 36.5 C
 Memonitor sputum (jumlah,
 Sat O2 99%
warna, aroma)
 Mengauskultasi bunyi napas
 Memonitor tanda-tanda vital A:
 memonitor saturasi oksigen Pola nafas tidak efektif teratasi
 Memonitor nilai AGD sebagian
  Memonitor hasil x-ray toraks
P:
Lanjutkan intervensi di rawat inap
Terapeutik
 Memberikan oksigen

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian therapi

Rabu 3 15.00- Observasi: 19.00 S:-

23 Juni 19.00  Monitor tingkat kesadaran, reflek WIB O:
2021 WIB batuk dankemampuan menelan  Keadaan umum sakit sedang
 Pelihara jalan nafas  Kesadaran compos mentis
Terapuetik :  GCS E4 M6 V4
 Lakukan saction bila diperlukan  Terpasang monitor RR 24x/mnt
 Haluskan makanan yang akan  TD : 142/84 Nd : 98 x/ mnt
diberikan  RR : 24 x/ mnt S : 36.5 C
 Haluskan obat sebelum pemberian  Sat O2 99%

A:
Kolaborasi :
Resiko aspirasi teratasi
Pemberian therapy
P:
lanjutkan intervensi dirawat inap
 DAFTAR PUSTAKA

Kementerian Kesehatan RI. 2013. Gambaran Kesehatan Lanjut Usia di Indonesia. ISSN
2088-270X. Semester 1:1-40

Shadine,M,2010. Mengenal Penyakit stroke. Jakarta : Penebit Keenbooks

Smeltzer, S.C dan B,G Bare. 2015. Baru Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Jakarta : EGC