TANDA BUKTI FISIK PKKM TAHUN KE 3 TAHUN 2021

(Berdasarkan SK Dirjen Pendis No. 1111/ 2019)

Nama Kamad : …..................................... Nama Penilai : …......................................

NIP : …...................................... NIP : …......................................

Nama Madrasah : …..................................... Jabatan Penilai : …......................................

Alamat Madrasah : …..................................... Tgl Penilaian : ….....................................

Tidak Hasil
No BUKTI FISIK ada
ada Kinerja

A Usaha Pengembangan Madrasah

1.1 1. Melalui observasi dan studi dokumen:

(1) bagan/struktur organisasi;
(2) notulen rapat yang berisi keputusan tentang penyusunan
struktur organisasi;
(3) dokumen sosialisasi; dan
(4) Daftar Hadir
2. Melalui studi dokumen:
(1) dokumen penetapan/pengesahan susunan organisasi
madrsaha;
(2) rincian tugas setiap personil pada struktur organisasi madrasah;
(3) SOP Personalia
(4) Sertifikat
3. Melalui obsevasi dokumen:
(1). SOP madrasah
(2). Pedoman system informasi madrasah
1.2 1. Melalui studi dokumen:
(1) visi dan Misi madrasah;
(2) data prestasi madrasah;
(3) data hasil UN 1 tahun terahir;
(4) Data Alumni
(5) RKAM dan RKTM
2. Melalui observasi dan studi dokumen:
(1) bagan/struktur organisasi;
(2) SK;
(3) tugas dan fungsi;
(4) Pedoman Monev kerja
(5) Pedoman reward dan punisment
(6)Terbentuknya MGMP;
(7) Program MGMP
(8) Laporan kegiatan MGMP
3. Melalui studi dokumen:
(1) KTSP ( Dok Kur I )
(2) kalender pendidikan;
(3) perangkat pembelajaran;
(4) penilaian;
(5) peraturan akademik
(6). Notulen diskusi evaluasi rutin pembelajaran
4. Melalui studi dokumen:
(1) data prestasi madrasah 1 tahun terahir;
(2) data hasil UN 1 tahun terahir;
(3) Dokumen Akreditasi;
(4) Program Ekstrakurikuler
(5). Program unggulan madrasah
1.3 1. Melalui studi dokumen:
(1) SK komite madasah;
(2) AD/ART komite madrasah;
(3) program kerja komite madrasah;
(4) laporan kegiatan komite madrasah;
(5) dokumen tertulis kerja sama (MOU)
(6) Foto foto kegiatan
(7) Sertifikat kerja sama
(8) Laporan kegiatan
1
 2. Melalui studi dokumen:
(1) Program kegiatan kerja sama;
(2) Foto kegiatan;
(3) Jadwal Kegiatan;
(4) Laporan kegiatan .
(5) SK Penanggung jawab program
3. Melalui studi dokumen:
(1) Laporan kegiatan kerja sama
(2) Laporan monitoring
1.4 1. Melalui studi dokumen:
(1) KTSP; ( Dok Kur I )
(2) kalender pendidikan;
(3) perangkat pembelajaran ( Buku kerja guru )
(4) Pedoman penilaian;
(5) Peraturan akademik
(6).Dokumen rapat penyusunan kur ( daftar hadir, daftar peserta,
foto kegiatan ).
2. Melalui studi dokumen:
(1) dokumen pengembangan silabus;
(2) RPP;
(3) Struktur kurikulum;
(4) Pembagian jam mengajar;
(5) Jadwal mengajar
(6) RPE
(7) Buku teks
(8) Jurnal mengajar guru
(9) Data siswa perkelas
(10) Dokumen supervise
3. Melalui studi dokumen:
(1) instrumen penilaian;
(2) kisi-kisi soal;
(3) kumpulan nakah soal;
(4) analisis butir soal;
(5) dokumen analisis hasil belajar siswa;
(6) laporan hasil belajar siswa;
(7) tindak lanjut hasil penilaian;
(8) dokumen pelaksanaan PAS;
(9) dokumen pelaksanaan PAT.
4. Melalui studi dokumen:
(1) dokumen program kegiatan kesiswaan;
(2) laporan kegiatan kesiswaan;
(3) dokumentasi kegiatan kesiswaan;
(4) laporan kegiatan pembiasaan siswa;
(5) dokumen kegiatan literasi;
(6) data rata-rata hasil ujian 2 tahun terahir;
(7) data prestasi akademik 2 tahun terahir;
(8) data prestasi non akademik 2 tahun terahir.
1.5 1. Observasi dan studi dokumen:
(1) luas memenuhi sesuai standar;
(2) sarana pendukung lab;
(3) jurnal laboratorium;
(4) Program kerja laboraturium
(5) Program pengembangan sarpras
2. Observasi dan studi dokumen:
(1) luas memenuhi sesuai standar;
(2) sarana pendukung;
(3) daftar buku induk perpustakaan;
(4) laporan pengelolaan perpustakaan.
(5) Program kerja perpustakaan
3. Melalui studi dokumen:
(1) data/laporan kegiatan usaha madrasah
(2) Dokumentasi kegiatan (Foto / Vidio)

4. Observasi dan studi dokumen:

(1) instrumen hasil praktek pembelajaran
(2) foto kegiatan praktik

2
 (3) AD ART Koperasi
(4) Laporan RAT koperasi
1.6 1. Observasi, studi dokumen dan wawancara:
(1) fasilitas teknologi dan informasi;
(2) sumber daya informasi
(3) Website madrasah
(4) Pedoman system informasi madrasah
2. Observasi lingkungan madrasah dan wawancara:
(1) ketersediaan komputer
(2) jaringan internet
(3) website madrasah
(4) alamat email madrasah
(5) pemanfaatan TIK untuk pembelajaran.
3. Observasi lingkungan madrasah, wawancara dan studi dokumen:
(1) pengelolaan SIM;
(2) fasilitas SIM;
(3) surat tugas pengelola SIM; dan
(4) pelaporan data dan informasi.
4. Observasi lingkungan madrasah, wawancara dan studi dokumen:
(1) pengelolaan SIM;
(2) fasilitas SIM;
(3) surat tugas pengelola SIM;
(4) pelaporan data dan informasi.
1.7 1. Observasi lingkungan madrasah dan wawancara:
(1) jumlah komputer dan LCD yang cukup
(2) memiliki jaringan internet
(3) memiliki web madrasah
(4) memiliki e-mail madrasah
(5) Laporan absensi elektronik
(6) Dokumen lain pemanfaatkan TIK untuk adminitrasi madrasah.
2. Observasi lingkungan madrasah dan wawancara:
(1) jumlah kompute dan LCD yang cukup
(2) memiliki jaringan internet;
(3) pemanfaatkan TIK untuk pembelajaran.
(4) pengelolaan penilaian secara on line
3. Observasi dan studi dokumen:
(1) katalog digital;
(2) BSE;
(3) akses internet;
(4) komputer;
(5) dokumen aplikasi layanan perpustakaan.

ada Tidak Hasil

No BUKTI FISIK
ada Kinerja

B Pelaksanaan Tugas Manajerial

2.1 1. Melalui studi dokumen:

(1) Dokumen Evaluasi Diri Madrasah EDM);
(2) Dokumen RKM dan RKTM berbasis EDM
2. Melalui studi dokumen:
(1) visi, misi yang telah ditetapkan oleh Kamad;
(2) berita acara dan daftar hadir kegiatan perumusan/ peninjauan
kembali dan penetapan visi dan misi.
3. Melalui studi dokumen:
(1) program kerja;
(2) RKM dan RKTM
4. Melalui studi dokumen:
(1) RKM dan RKTM
2.2 1. Observasi, wawancara dan studi dokumen:
(1) finggerprint kehadiran kamad;
(2) daftar hadir kamad pada kegiatan di madrasah
2. Wawancara dengan warga madrasah
3. Wawancara dengan warga madrasah

3
 4. Wawancara, observasi:
(1) koleksi buku refrefensi/ ilmu pengetahuan;
(2) karya tulis yang diterbitkan atau tidak
2.3 1. Wawancara dan studi dokumen:
(1) peningkatan KKM;
(2) hasil UN;
(3) program keunggulan dan inovasi baik akademik maupun non
akademik;
(4) data prestasi akademik dan non akademik.
2. Observasi lingkungan madrasah:
(1) suasana lingkungan yang asri, bersih, rindang, aman, dan
menyenangkan peserta didik
3. Observasi, wawancara dan studi dokumen:
(1) rencana dan laporan pelaksanaan kegiatan literasi;
(2) dokumen kegiatan pengembangan budaya baca;
(3) dokumen/ pajangan hasil karya tulis siswa.
4. Observasi dan studi dokumen:
(1) dokumen penyelenggaran kegiatan kompetisi yang dimulai dari
tingkat madrasah;
(2) daftar perolehan piagam, penghargaan, piala, trofi perlombaan
disemua jenjang.
2.4 1. Studi dokumen dan wawancara: program kerja kepala madrasah
2. Studi dokumen dan wawancara:
(1) buku/catatan pembinaan guru dan tendik (notulen dan daftar
hadir rapat pembinaan);
(2) laporan kinerja kepala madrasah.
3. Studi dokumen dan wawancara:
(1) buku/catatan pembinaan guru dan tendik (notulen dan daftar
hadir rapat pembinaan);
(2) laporan kinerja kepala madrasah.
4. Observasi dan studi dokumen:
(1) program pelatihan pengembangan profesi guru dan tendik;
(2) laporan pelaksanaan pelatihan pengembangan profesi guru dan
tendik
2.5 1. Observasi dan studi dokumen:
(1) buku inventaris;
(2) buku pemeliharaan sarana dan prasarana.
2. Observasi fisik dan studi dokumen:
(1) buku induk perpustakaan;
(2) buku/data/grafik layanan perpustakaan.
3. Observasi fisik dan studi dokumen:
(1) daftar infentaris laboratorium;
(2) buku/jurnal/ data/grafik layanan laboratorium
4. Observasi fisik,wawancara dan studi dokumen: data fasilitas
penunjang wirausaha yang dikelola oleh madrasah
2.6 1. Studi dokumen:
(1) dokumen program penerimaan peserta didik baru;
(2) brosur;
(3) data hasil analisis kemampuan peserta didik baru
2. Observasi dan studi dokumen: program pengembangan diri peserta
didik.
3. Observasi lingkungan aktivitas siswa, wawancara dan studi
dokumen:
(1) program kegiatan akademik dan non akademik dan laporan
pelaksanaannya;
(2) dokumentasi kegiatan.
4. Observasi lingkungan aktivitas siswa dan guru, wawancara dan
studi dokumen:
(1) program kegiatan pengembangan diri;
(2) dokumentasi kegiatan;
(3) data prestasi siswa, guru dan tendik.

4
2.7 1. Studi dokumen:
(1) dokumen kurikulum yang berlaku;
(2) SK tim pengembang kurikulum;
(3) dokumen penyusunan dokumen kurikulum (daftar hadir, berita
acara, notulen).
2. Studi dokumen:
(1) struktur kurikulum;
(2) jadwal pelajaran;
(3) daftar hadir guru;
(4) peraturan akademik
3. Studi dokumen:
(1) program KKG/MGMP di madrasah;
(2) laporan pelaksanaan KKG/MGMP.
4. Observasi kelas, studi dokumen wawancara dengan siswa dan
guru: menelaah ragam metode, media dan sumber belajar yang
digunakan dalam RPP
5. Wawancara dan studi dokumen:
(1) program, laporan dan dokumen kegiatan kesiswaan (kegiatan
akademik maupun non akademik);
(2) data prestasi akademik maupun nonakademik.
2.8 1. Studi dokumen:
(1) RKM dan RKTM;
(2) laporan keuangan;
(3) buku kas.
2. Studi dokumen RKM dan RKTM.
3. Studi dokumen RKM dan RKTM.
4. Studi dokumen:
(1) RKM dan RKTM;
(2) laporan keuangan;
(3) buku kas.
2.9 1. Melalui studi dokumen:
(1) surat masuk dan keluar
2. Melalui studi dokumen:
(1). administrasi madrasah (akademik, kesiswaan, sarana/prasaran,
keuangan, dan hubungan madrasah dengan masyarakat)
3. Melalui studi Dokumen:
(1). Administrasi madrasah
4. Melalui studi Dokumen:
(1). Administrasi pemenuhan 8 SNP madrasah
2.10 1. Melalui studi dokumen:
(1). SKP yang terukur
2. Melalui studi dokumen:
(1). pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang sesuai
3. Melalui studi dokumen:
(1). Laporan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
4. Melalui studi dokumen:
(1). Program tindak lanjut berdasarkan hasil monitring dan evaluasi

ada Tidak Hasil

No BUKTI FISIK
ada Kinerja

C Pengembangan Kewirausahaan

3.1 1. Melalui studi dokumen:

(1). program pengembangan kewirausahaan
2. Melalui obsevasi:
(1) pemanfaatan hasil inovasi dan kreatifitas;
(2) membudayakan hasil inovasi dan kreatifitas;
(3) pengembangan pembudayaan inovasi dan kreatifitas.

5
 3. Melalui observasi dan studi dokumen:
(1) data Jenis usaha produktif yang dimiliki;
(2) program pengeloaan dan pendayagunaan hasil usaha.
4. Melalui observasi dan studi dokumen:
(1) data Jenis usaha produktif yang dimiliki;
(2) program pengeloaan dan pendayagunaan hasil usaha.
3.2 1. Melalui observasi dan studi dokumen:
(1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk menumbuhkan
keterampilan berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri,
kolaboratif, dan komunikatif;
(2) hasil kerja dan karya siswa;
(3) foto foto aktifitas pembelajaran siswa siswa.
2. Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen:
(1) Rencana Pengembangan Madrasah (RPM) ;
(2) dokumen penanganan permasalahan/ kasus;
(3) dokumen hasil kegiatan madrasah
(4) laporan hasil pengembangan madrasah;
3. Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen:
(1) Rencana Pengembangan Madrasah (RPM) ;
(2) dokumen penanganan permasalahan/ kasus;
(3) dokumen hasil kegiatan madrasah
(4) laporan hasil pengembangan madrasah;
4. Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen:
(1). Rencana Pengembangan Madrasah
3.3 1. Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen:
(1) forum komunikasi dengan lembaga pendidikan lain dan orang
tua siswa per tingkat kelas/kelas/ angkatan;
(2) foto foto kegiatan.
2. Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen:
(1) dokumen/foto Pelaksanaan kegiatan;
(2) keikut sertaan dalam lomba lomba pembelajaran/ pendidikan
maupun manajemen;
(3) prestasi dalam lomba guru, tenaga kependidikan dan kepala
madrasah.
3. Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen:
(1) program inovasi madrasah atau Rencana Pengembangan
Madrasah (RPM);
(2) laporan target yang sudah dicapai.
3.4 1. Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen:
(1) MoU dengan pihak lain;
(2) sister school;
(3) kemitraan dengan sekolah lain
2. Dokumen kegiatan dan foto
3. Dokumen kegiatan dan foto
3.5 1. Melalui studi dokumen:
(1). laporan yang memuat pelaksanaan dan hasil Program
Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
2. Melalui studi dokumen:
(1). Laporan memuat pelaksanaan dan hasil Program
Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan

3. Melalui wawancara dan studi dokumen:

(1) laporan hasil Evaluasi Program Pengembangan
Kewirausahaan
(2) Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
(3) Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan.
4. Melalui wawancara dan studi dokumen:
(1) laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Kewirausahaan
(2) Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan;
(3) Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan.

6
 ada Tidak Hasil
No BUKTI FISIK
ada Kinerja

SUPERVISI KEPADA GURU DAN TENAGA

D
KEPENDIDIKAN

4.1 1. Melalui studi dokumen:

(1) program pengawasan pembelajaran/ supervisi pembelajaran;
(2) jadwal pelaksanaan supervisi;
(3) SK tim supervisor.
2. Melalui studi dokumen:
(1) Program pengawasan pembelajaran/ supervisi pembelajaran;
(2) jadwal pelaksanaan supervisi.
3. Melalui studi dokumen:
(1). instrumen supervisi pembelajaran
4.2 1. Melalui Wawancara dan studi dokumen:
(1). program pengawasan pembelajaran/ supervisi pembelajaran
2. Melalui Wawancara dan studi dokumen:
(1) instrumen supervisi pembelajaran;
(2) dokumen laporan hasil supervisi pembelajaran.
3. Melalui wawancara dan studi dokumen:
(1). analisis hasil supervisi pembelajaran
4. Melalui wawancara dan studi dokumen:
(1) dokumen hasil analisis dan tindak lanjut supervisi pembelajaran;
(2) program kegiatan workshop/diklat untuk guru.
(3) Hasil Analisis butir soal
(4) Program remedial dan pengayaan
4.3 1. (1). Dokumen hasil analisis dan tindak lanjut supervise pembelajaran
(2). Hasil kegiatan workshop/diklat untuk guru
(3). Data dan piagam hasil pelatihan guru
2. Melalui Wawancara dan studi dokumen:
(1) Hasil perbaikan system penilaian dan hasil belajar
3. (1). Laporan tindak lanjut supervise
(2). Program PKB guru
(3). Laporan kegiatan pembinaan guru
(4). Daftar hadir, notulen, foto kegiatan PKB guru
4. Melalui wawancara dan studi dokumen:
(1) dokumen hasil analisis dan tindak lanjut supervisi pembelajaran;
(2) program kegiatan workshop/diklat untuk guru.

ada Tidak Hasil

No BUKTI FISIK
ada Kinerja

E Hasil Kinerja Kepala Madrasah

5.1 1. Melalui studi piagam dan piala prestasi akademik

2. Melalui studi piagam dan piala prestasi non akademik
5.2 1. Melalui studi piagam dan piala prestasi akademik pendidik dan
tenaga kependidikan

7
 2. Melalui studi piagam dan piala prestasi non akademik pendidik
dan tenaga kependidikan

5.3 1. Melalui studi piagam, piala, dan laporan kegiatan lomba

akademik yang diikuti
2. Melalui studi piagam, piala, dan laporan kegiatan lomba non
akademik yang diikuti
5.4 1. Bukti dokumen ijazah kepala madrasah

2. Bukti dokumen sertifikat diklat

3. Praktik penggunaan ICT
4. Bukti piagam, medali, piala

5. Bukti karya ilmiah hasil penelitian bidang pendidikan

6. Bukti dokumen program kegiatan, laporan rapat-rapat dengan
komite madrasah
7. Bukti dokumen program kegiatan, perjanjian kerjasama
kemitraan

Pringsewu,
Penilai 1

Masduqi