No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR REKAM MEDIK MATERNAL (RMM)
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN MATERNAL DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian
yang terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita
hamil, melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat
usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan tersebut
2. Bila kematian terjadi pada saat dalam perjalanan menuju fasilitas – bila pasien
masih dirujuk ke fasilitas kesehatan untuk memastikan kematian, maka form ini
diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang dituju – bila pasien kemudian dibawa
pulang dan tidak mencapai fasilitas kesehatan, maka form ini diisi oleh Bidan
Puksesmas/Koordinator di wilayah setempat.
3. Beri kode pada tempat yang sesuai
4. Lampirkan salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan
partograf pada formulir ini
5. Lengkapi formulir dalam 14 hari sejak terjadinya kematian maternal.

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

No
1.1 Provinsi Jawa Barat
1.2 Kabupaten/Kotamadya Purwakarta
1.3 Institusi
1.4 Lokasi kejadian 1. Rumah
2. Polindes
3. PKM Non PONED
4. PKM PONED
5. RS Type D
6. RS Type C – dengan/tanpa ICU
7. RS Type B
8. RS Type A
9. RS Swasta
10. Lainnya: _(RS Type C
Khusus)_______________________

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2.1 Nama Ny. Tupah Rodiah
2.2 No. Register Fasilitas Kesehatan 026651

2.3 Alamat Pasien Kampung: Cibolang RT 01/01

Desa/Kelurahan: Sempur
Kecamatan: Plered
Kabupaten: Purwakarta

2.4 Usia ____31_____ tahun

2.5 Etnis 1. Sumatera

Hal 1 dari 13 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

2. Jawa/Sunda
3. Bali
4. Kalimantan
5. Sulawesi
6. Nusa Tenggara
7. Maluku
8. Irian
9. Lainnya: _____________
99. Tidak tahu/tidak ada informasi
2.6 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
9. Tidak tahu
2.7 Berapa lama ibu sekolah __________ tahun
99. Tidak tahu
2.8 GPA
2.9 Usia gestasi ___35______ minggu
99. Tidak tahu

3. MASUK DI INSTITUSI TEMPAT KEJADIAN ATAU MELAPORKAN

KEMATIAN (Tidak diisi jika meninggal di rumah)

No
3.1 Tanggal masuk _13__/__09_/_21__ hh/bb/tt
99/99/99 Tidak ada informasi
3.2 Waktu masuk __07_ : _00__ jam/mnt

99 : 99 Tidak ada informasi

3.3 Masuk saat 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan/nifas
9. Tidak ada informasi
3.4 Kondisi saat masuk 1. Hidup
2. Meninggal saat masuk (DOA)
9. Tidak ada informasi/tidak dapat
dipastikan
3.5 Alasan masuk/dirujuk

3.6 Apakah dikirim/dirujuk dari fasilitas 1. Ya

lain 2. Tidak
9. Tidak diketahui
3.7 Jika Ya, berasal dari 1. Masyarakat
2. Perawat
3. Bidan
4. Puskesmas
5. Dokter
6. RB
7. RS lain
8. Lainnya: ___________
88. TIDAK SESUAI (bila tidak dirujuk)

Hal 2 dari 13 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

99. Tidak diketahui

Tanda vital saat masuk (tidak diisi jika Death On Arrival/DOA)
3.8 Kesadaran 1. Kompos Mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
9. Tidak ada informasi
3.9 Tekanan Darah __110___/_70_____ mmHg
999/ 999 Tidak ada informasi
3.10 Frekuensi Respirasi ______20________x/mnt
99. Tidak ada informasi
3.11 Frekuensi Nadi ______80________x/mnt
666. Tak terraba
999. Tidak ada informasi
Informasi kematian
3.12 Tanggal meninggal __13_/_09__/_21__ hh/bb/tt

3.13 Waktu meninggal _19__ : _45__ jam/mnt

3.14 Meninggal saat 1. Hamil

2. Melahirkan
3. Setelah melahirkan
3.15 Diagnosis saat meninggal sesuai dengan P4A0 POST SC H0 A/I GEMELLY Dengan Perdarahan
catatan medis

4. ASUHAN ANTENATAL

No
4.1 Apakah pasien mendapat asuhan 1. Ya
antenatal 2. Tidak
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
4.2 Bila Ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI ( bila tidak
mendapat ANC)
9. Tidak tahu
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Dokter spesialis kebidanan
2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak
mendapat ANC)
4.4 Jumlah kunjungan 1. Trimester I ______ kali
2. Trimester II ___2___ kali
3. Trimester III ___2___ kali
Total: ________ kali

Hal 3 dari 13 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

88. TIDAK SESUAI (bila tidak

mendapat ANC)
99. Tidak tahu/tidak ada informasi
4.5 Apakah terdapat penyakit penyerta 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
4.6 Bila Ya, sebutkan
8. TIDAK SESUAI (tidak ada penyakit
penyerta)
4.7 Apakah terdapat penyulit/komplikasi 1. Hipertensi
2. Preeklamsi
3. Perdarahan
4. Infeksi
5. Kelainan letak
6. Riwayat seksio sesarea
7. Lainnya : _Gemelly dan
Preterm________________
8. Tidak ada penyulit/komplikasi
9. Tidak tahu
4.8 Status HIV 1. Negatif
2. Positif
9. Tidak tahu/tidak diperiksa

5. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

No
5.1 Apakah pasien dalam inpartu selama di 1. Ya
fasilitas ini? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.2 Bila Ya, apakah dibuat partograf? 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di
fasilitas ini)
9. Tidak tahu
5.3 Lama persalinan 1. Fase laten : ____jam/___menit
2. Fase aktif : ____jam/___menit
3. Kala 2: ____jam/___menit
4. Kala 3: ____jam/___menit
8888. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di
fasilitas ini)
9999. Tidak tahu
5.4 Jenis terminasi kehamilan 1. Belum lahir
2. Spontan
3. Vakum/Forsep
4. Ekstraksi Bokong
5. Versi ekstraksi
6. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
7. Seksio sesarea/per abdominam
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
Tindakan untuk mengatasi
5.5 Abortus 1. Resusitasi
2. Kuret (termasuk digital, aspirasi

Hal 4 dari 13 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

vakum manual)
8. TIDAK SESUAI (bukan abortus)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.6 Hamil ektopik 1. Resusitasi
2. Laparatomi
8. TIDAK SESUAI (bukan hamil
ektopik)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.7 Perdarahan antepartum (HAP) 1. Resusitasi
2. Terminasi per vaginam tanpa
instrumen
3. Terminasi per vaginam dengan
instrumen
4. Terminasi seksio sesarea
8. TIDAK SESUAI (bukan HAP)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.8 Perdarahan postpartum (HPP) 1. Resusitasi, plus:
2. Kompresi Bimanual
Eksternal/Kompresi Bimanual
Internal
3. Manual plasenta
4. Koreksi inversio uteri
5. Kuretase
6. Penjahitan serviks
7. Ligasi arteri uterina/hipogastrika
8. Histerektomi
88. TIDAK SESUAI (bukan HPP)
99. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.9 PEB/Eklamsi 1. Resusitasi
2. MgSO4 (1.Ya/2.Tidak)
3. Lama terminasi (1. <12 jam, 2.
>12jam)
8. TIDAK SESUAI (bukan
PEB/Eklamsi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.10 Infeksi 1. Resusitasi
2. Antibiotik (1. adekuat/2. tidak
adekuat)
3. Histerektomi
8. TIDAK SESUAI (bukan infeksi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.11 Emboli paru 1. Dirawat di ICU
2. Tidak dirawat di ICU
8. TIDAK SESUAI (bukan emboli
paru)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.12 Komplikasi anestesi 1. Resusitasi (Ya/Tidak)
2. Dirawat di ICU
8. TIDAK SESUAI (bukan komplikasi
anestesi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.13 Untuk komplikasi 5.5 – 5.12 apakah 1. Ya

Hal 5 dari 13 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

dirawat di ICU? 2. Tidak

9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.14 Tanggal dan jam melahirkan/tindakan _13__/_09___/_21__ hh/bb/tt
1
_11__:_17___jam/mnt
Anak Ke- 1
Anak Ke- 2 _13__/_09___/_21__ hh/bb/tt

_11__:_19___jam/mnt

___/____/___ hh/bb/tt

___:____jam/mnt
99/99/99. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.15 Tanggal dan jam tindakan 2 ___/____/___ hh/bb/tt

___:____jam/mnt

99/99/99. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.16 Kondisi terburuk terjadi pada saat 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Setelah melahirkan
9. Tidak diketahui/tidak ada informasi
Tanda vital saat kondisi terburuk sebelum meninggal
5.17 Kesadaran terburuk 1. Compos Mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.18 Tekanan Darah __50/20____________ mmHg
999. Tidak ada informasi
5.19 Respirasi ___10___________x/mnt
99. Tidak ada informasi
5.20 Nadi ___110___________x/mnt teraba lemah
999. Tidak ada informasi
5.21 Syok 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak diketahui/tidak ada informasi
Kondisi neonatal
Notes: Jika ibu mengalami abortus, MOLA, kehamilan ektopik, maka isikan pertanyaan
pada bagian ini dengan Tidak Sesuai
5.22 Dilahirkan di 1. Institusi tempat ibu meninggal di RS SILOAM
2. Tempat/institusi lain di RSIA DIAN
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
5.23 Berat lahir __2500_________ gram Bayi Ke-1. 2450 gram Bayi Ke-2
8888. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9999. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.24 Penilaian nafas 1. Langsung menangis
2. Gangguan nafas yang memerlukan resusitasi
sederhana
3. Gangguan nafas yang memerlukan resusitasi

Hal 6 dari 13 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

aktif
4. Tidak bernafas
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.25 Luaran 1. Lahir hidup
2. Lahir mati
3. Lahir mati (maserasi)
4. Abortus
5. Ektopik
6. Belum dilahirkan
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi

6. INTERVENSI (Beri tanda √ pada kotak yang sesuai)

Hamil muda Antenatal Intrapartum Postpartum Lainnya
Evakuasi Transfusi Dgn Evakuasi Anestesi-
instrument Umum
Laparotomi Versi luar Simfisiotomi Laparotomi Epidural
Histerektomi Seksio Sesarea Histerektomi Spinal
Transfusi Histerektomi Transfusi √ Lokal
Transfusi Plasenta Rawat di
Manual √ICU*
Intervensi lainnya/keterangan rinci – tuliskan di kolom ini:

* lampirkan hasil pemeriksaan saturasi O2, FiO2, analisa gas darah, dan apakah
dilakukan pemasangan ventilator

7. TES LABORATORIUM

No
7.1 Hemoglobin Nilai terendah yang dicatat _3,2________g/dl
99,9. Tidak diperiksa
7.2 Hematokrit Nilai terendah yang dicatat _9,6________%
99,9. Tidak diperiksa
7.3 Jumlah trombosit Nilai terendah yang dicatat _196.000________/µl
999999. Tidak diperiksa
7.4 Masa pembekuan darah Nilai tertinggi yang dicatat _11________menit
99,9. Tidak diperiksa

7.5 Masa perdarahan Nilai tertinggi yang dicatat _4________menit

99,9. Tidak diperiksa
7.6 Proteinuria/ 1. Tidak ada proteinuria
Tingkat proteinuria positif 2. +1 3. +2 4. +3 5. >+3
9. Tidak diperiksa

7.7 Ureum Nilai tertinggi yang dicatat ________mg/dl

99,9. Tidak diperiksa
7.8 Kreatinin Nilai tertinggi yang dicatat ________mg/dl

Hal 7 dari 13 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

9,99. Tidak diperiksa

7.9 Gula darah sewaktu tertinggi ___________mg/dl
yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.10 Gula darah sewaktu terendah ___________mg/dl
yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.11 Gula darah puasa tertinggi yang ___________mg/dl
dicatat 999. Tidak diperiksa
7.12 Gula darah puasa terendah dicatat ___________mg/dl
999. Tidak diperiksa
7.13 Gula darah 2 jam PP tertinggi ___________mg/dl
yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.14 Gula darah 2 jam PP yang ___________mg/dl
terendah dicatat 999. Tidak diperiksa
7.15 Serum GOT Nilai tertinggi yang dicatat _______IU/L
999. Tidak diperiksa
7.16 Serum GPT Nilai tertinggi yang dicatat _______IU/L
999. Tidak diperiksa

7.17 Albumin terendah yang dicatat

________________ IU/L
99,9. Tidak diperiksa
7.18 Bilirubin tertinggi yang dicatat
________________ IU/L
9,9. Tidak diperiksa
7.19 LDH tertinggi yang dicatat
________________ IU/L
9,9. Tidak diperiksa
7.20 Leukosit terendah yang dicatat
________________ mm3
99999. Tidak diperiksa
7.21 Leukosit tertinggi yang dicatat
________________ mm3
99999. Tidak diperiksa

8. PENYEBAB KEMATIAN

Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) Kematian: Sebutkan:

9. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan

Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya kemudian

Hal 8 dari 13 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.

10. RINGKASAN KASUS (salin atau lampirkan resume kasus/rangkuman singkat

tentang kejadian disekitar peristiwa kematian)
............................................................................................................................................................
13-09-2021 Laporan dines pagi
Pukul 07.00
S:
Os pasien dating Pro SC dari poli a/I Riw SC 1 Tahun 5 bulan + Gemelly hamil anak ke 3 pernah
melahirkan 2x, tidak pernah keguguran. Usia kehamilan 35 minggu. Mules (-) keluar air-air (-)

O:
KU: Baik TFU: 41 cm VT: v/v. t.a.k
TD: 110/70 mmHg Leopolal I: Kepala tidak ada pembukaan
R: 20 x/m II: Puka, Puki
S: 36.7 ˚C DJJ 1 153x/m
N: 80 x/m DJJ 2 146 x/m
III: Kepala
IV: Konvergen
His: (-) Tidak ada
Antigen (Swab): (-) Negatif
PU (Protein Urine): (-) Negatif
HB: 10,1 g/dl

A: G3P2A0 Gravida 35 minggu dengan RIW SC 1tahun 5bulan+ Gemelly

P:
1. Melakukan pemeriksaan fisik + TTV
2. Lapor dr. Tommy Alamsyah, SpOG
Advice:
 Pro SC pukul 10.00 wib → IC Kel+ Pasien → ACC SC
 Persiapan Op Sc (pasien)
 Pemasangan infus Rl 20tpm
 Pemasangan DC
 Melakukan kurud
 Ganti baju (baju Op)

 Melakukan ST (skin test) Antibiotik Ceftriaxone, Hasil tidak alergi

 Memberikan antibiotic ceftriaxone 1gr
 Konsultasi dr. Anestesi oleh dr.jaga (dr Helen) hasil konsul Acc
 Pukul 09.30 wib pasien masuk ruang OK
 Pukul 12.15 wib (pasien keluar ruang OK)
S:
Os pasien terlihat pucat, pasien mengeluh mual, muntah 3x, mengeluh sesak, nyeri ulu hati,
lemas (+)

O:
Ku: lemas
Kes: cm
Td: 50/palpasi mmHg (Tensi manual)
Hr: 110 x/m (Taraba cepat lemah)
S: 36,4 ˚C
R: 22 x/m
SpO2: 98 %

A: P3A0 P.SC Ho atas indikasi riwayat sc 1 tahun 5bulan + gamelly

1. Melakukan pemeriksaan TTV

Hal 9 dari 13 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

2. Pemasangan monitor (observasi TD /3 menit)

3. Lapor dr.tommy SpOG + tim anestesi
Adv : 1.Pemasangan infus 2 jalur
- Jalur 1 RL + Oxy + Metergin (30+pm)
- Jalur 2 HES
- Pemberian ephedrine 2 cc (10mg) (oplos 1:9)
2.Pemberian O2 4 lpm (Nasal)
3.Ondansentrone 4mg/N
4. Melakukan pemeriksaan TTV ulang.
Hasil: TD : 94/40 mmHg (monitor) Perdarahan : ± 150 cc
Pukul 12.22: N : 108 x/m
SpO2: 100 %
Pukul 12.30: TD: 106/64 mmHg (Monitor) Perdarahan: ± 100cc
N: 125 x/m
SpO2: 100%
Pukul 12.45: TD : 114/76 mmHg (monitor)
N : 118 x/m
SpO2 : 99 %
Pukul 13.00: TD : 78/30 mmHg (monitor) Perdarahan ± 150 cc
N : 128 x/m
SpO2 : 97 %
1. Injek ephedrim 2 cc (10mg) /N
2. Melakukan pemeriksaan Hb, Hasil 8,1 g/dl
3. Masuk HES ke 2 , r/transfuse 2 labu PRC
Pukul 13.15: TD : 85/44 mmHg (monitor) Perdarahan ± 100 cc
N : 98 x/m
R : 20
SpO2 98 %
1. Injek ephedrine 2 cc (10mg) /N
2. Asterk (kalnex) 1gr/N
Pukul 13.30: TD : 114/80 mmHg (monitor)
N : 134
SpO2 : 99 %
Pukul 13.45; TD : 109/65 mmHg (monitor) Perdarahan ± 100 cc
N : 94 x/m
R : 24x/m
SpO2 : 98 %
1. Observasi ketat
Pukul 14.00: Operan dengan dines siang.

Laporan Dines Siang

Pukul 14.00

Ku : Baik
Kes : cm
Kel : mules (+) gelisah (+) mual (+) muntah (+)
TD : 80/60 mmHg N: 120 x/m R: 23 x/m S: 36,7˚C SpO2: 100%
Tfu : sepusat Konut (+)
Inpeksi v/v terdapat perdarahan stosel (+)
Hb : 3,2 gr/dl

Hal 10 dari 13 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

Lapor dr.Tommy SpOG,MKes → Advice :

- Drip oxy + metergin 60 tpm di jalur 1
- Loading RL 1000cc di jalur 2
- Masase uterus dari luar sambil bersihkan stosel di vagina
- Konsul ke dr anestesi oleh dr. jaga
- Advice dr charles berikan epedrin 2 cc IV

Pukul 15.00

dr. jaga lapor dr anestesi, advice :

- Transfusi 4 labu PRC

Lapor dr . tommy SpOG.,MKes, advice :

- Tambah beli PRC 4 labu

- Informed conset keluarga untuk rujuk pro icu
- Masukkan misoprostol 3 tab rectal

Pukul 16.00

Ku : Baik
Kes : Cm
TD : 80/55 mmHg N: 135 x/m R: 16 x/m S: 36,3˚C SpO2: 99 %
Konut : (+)
Inspeksi v/v terdapat perdarahan pervaginam
- Mencarikan RS rujukan = RS Siloam ICU Penuh
RS Bayu Asih tidak bisa ditelpon
- Informed consent keluarga jika ICU Penuh (+)

Lapor dr.Tommy SpOG., MKes, advice : loading HES lagi sambal nunggu darah ada
Informed consent keluarga, keluarga menolak (+)

Pukul 16.30

Ku : Baik
Kes : Cm
TD : 50/33 mmHg N: 120 x/m R: 18 x/m S: 36˚C SpO2:99 %

Ku : Baik
Kes : cm
TD : 150/110 mmHg N: 100 x/m R: 20 x/m S: 36,2˚C SpO2: 99 %

Pukul 17.00

Ku : Memburuk
Kes : Somnolen
TD : 60/40 mmHg N: 112 x/m R: 20 x/m S: 36,3˚C SpO2: 90 %

Pukul 17.20
Ku : Memburuk
Kes : Somnolen
TD : Tidak terdeteksi
N : 30 – 50 x/m

Hal 11 dari 13 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

R: 1 – 2 x/m
S: 36˚C
SpO2: 70 – 80 %

- Bagging
- RJP
- Pasang NRM 10 Lpm

Lapor dr.Tommy SpOG.,MKes, advice :

- Informed consent ICU FULL di purwakarta
- Informed consent kemungkinan terburuk (+)

Pukul 17.50

Transfuse darah 1 labu terpasang

Ku : Lemah
Kes : Somnolen
Akral : Dingin
TD : tidan terdekteksi
N: 30 – 50 x/m
R: 1 – 2 x/m
S: 36˚C
SpO2: -

Lapor dr.tommy SpOG.,MKes, advice :

- Rujuksiloam, bila oenuh rujuk ke bayu asih
- Informed consent keluarga kemungkinan terjadi perburukan atau meninggal saat dirujuk

Pukul 18.30

Pasien berangkat naik ambulance ke RS Siloam

- Terpasang transufusi labu ke 2

Pukul 18.30 TTV di perjalanan

Ku : Lemah
Kes : Somnolen
TD : Tidak terdeteksi
N : 30 – 50 x/m
R : 1 -2 x/m
S : 36˚C
SpO2 : 70 – 80 %

Pukul 18.45

Ku: Lemah
Kes: Somnolen
TD: Tidak terdeteksi
N: Tidak terdeteksi
R: 1 – 2 x/m
S: 36,3 ˚C
SpO2: Tidak terdeteksi
Perdarahan pervaginam (+)

Pukul 19.00

Hal 12 dari 13 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

Ku: Lemah
Kes: Somnolen
TD: Tidak Terdeteksi
N: Tidak Terdeteksi
R: 1 – 2 x/m
S: 36˚C
SpO2: Tidak terdeteksi

Pukul 19.15

Ku: Lemah
Kes: Somnolen
TD: -
N: -
R: 1–2 x/m
S: 35,6 ˚C
SpO2: -

Pukul 19.25 pasien tiba di RS Siloam.

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................... .
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

11. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama
(tuliskan)
Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 13 dari 13 Versi 24.05.10 RAHASIA