STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BP. R DENGAN

DIAGNOSA DHF DI RUANG PRINGGONDANI
RSU RAJAWALI CITRA

Pembimbing Akademik :
Dwi Kartika Rukmi, M. Kep., Sp. Kep MB

Disusun Oleh :

Andi Setiawan
213203002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BP. R DENGAN

DIAGNOSA DHF DI RUANG PRINGGONDANI
RSU RAJAWALI CITRA

Disusun oleh:

Andi Setiawan
213203002

Disetujui pada:
Hari :
Tanggal :

Mengetahui:

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Mahasiswa,

(Andi Setiawan)
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BP. R DENGAN DIAGNOSA
DHF DI RUANG PRINGGONDANI RSU RAJAWALI CITRA

Nama Mahasiswa : Andi Setiawan, S.Kep

Tempat Praktik : Rs Rajawali Citra Bantul
Tanggal Praktik : 18-10-2021
Tanggal Pengkajian : 21-11-2021
Sumber data : Pasien dan keluarga

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 10217460 Pekerjaan :-
Nama Klien : Tn. R Agama : Islam
Umur : 19 tahun Tanggal masuk : 21-11-2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang : Pringgodani
Alamat : Ambarukno Diagnosis Medis : DHF
Pendidikan : Mahasiswa

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Demam lima hari naik turun

Keluhan utama saat ini :

Pasien mengatakan pusing hilang timbul, pasien mengatakan badan lemas, pasien
mengatkan mual serta mengigil saat malam hari , pasien mnegtakan susah tidur ketika
malam hari karena badan panas.

Riwayat kesehatan masa lalu :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit

Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

GENOGRAM

1
Keterangan :

: Laki –laki

c
: Perempuan

-------- : Tinggal satu rumah

: Pasien

Riwayat penyakit :
 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung
 Lain:

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Pasien mengatakan belum pernah melakukan pembedahan sebelumnya

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah diperoleh :

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alaergi makanan dan obat

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya/Tidak
 Sputum : Ya/Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Ya/Tidak; Asthma: Ya/Tidak; TBC: Ya/Tidak;
Emphysema: Ya/Tidak; Pneumonia : Ya/Tidak
 Merokok : Ya/Tidak; Sehari berapa :.-
 Respirasi : 21x/menit; Dalam/Dangkal;Regular/Iregular;
Simetris/tidak
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya/Tidak
 Fremitus :Ya/tidak
 Nasal flaring :Ya/Tidak
 Sianosis : Ya/Tidak
 Pemeriksaan Thorax
- Inspeksi : tampak simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris
- Perkusi: terdengar samar saat diketuk
- Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan
- Data Tambahan Lain-lain :

2
2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Ya/Tidak; Penyakit gangguan jantung: Ya/Tidak
 Edema kaki : Ya/Tidak
 Plebitis : Ya/Tidak
 Claudicasio : Ya/Tidak
 Dysreflexia :Ya/Tidak
 Palpitasi :Ya/Tidak; Sinkop: Ya/Tidak
 Rasa kebas/kesemutan : Ya/Tidak di ekstremitas: sering terjadi di ekstremitas kiri
atas , dan kadang-kadang di ektremitas kiri bawah.
 Batuk darah : Ya/Tidak
 TD : 120/84. mmHg, pengukuran di:.brankial; Posisi
pengukuran: Tidur/Berdiri/Duduk
 Nadi : 104x/menit diukur di carotis/ temporal/ jugular/
radial/ femoral/popliteal/post tibial/dorsalis pedis
 Kualitas nadi : Lemah/Kuat/tidak teraba
 CRT : 2 detik.
 Homans sign :-
 Abnormalitas kuku : tidak ada
 Perubahan kulit : tidak terdapat perubahan kulit
 Pemeriksaan Kardio
- Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bekas luka, tidak ada
pembesaran jantung
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan dan benjolan
- Perkusi : bunyi suara jantung redup
- Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, suara jantung teratur
- Lain-lain :

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 65 kg TB : 165 cm
 Gizi kurang:
 Gizi cukup : √
 Gizi lebih
b. Berat badan: 64 Kg, ada perubahan BB: Ya/Tidak; Naik/Turun, berapa
kg:......dalam.....bulan

 Biokimia
Hb : 15,1 gr/dl
Hmt :-
Albumin :-
Serum glukosa :GDS:102 mg/dl
  Clinical sign
a. Turgor kulit : kurang dari 2 detik
b. Edema : Ya/Tidak, di seluruh tubuh, periorbital atau bagian lain,sebutkan..............
c. Ascites : Ya/Tidak; Derajat:..................
d. Pembesaran tiroid: Ya/Tidak
e. Kondisi gigi dan mulut: tidak ada karang, tampak bersih
f. Kondisi lidah: tidak ada sariawan terlihat normal
g. Halitosis:Ya/Tidak
h. Hernia: Ya/Tidak
i. Massa abdomen :Ya/Tidak, di................
j. Bising usus10 x/menit
k. Data tambahan Pemeriksaan
abdomen:
- Inpeksi : tidak terdapat lesi
- Auskultasi : bising usus normal
- Perkusi : terdengar timpani
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

 Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat: 3x/sehari; waktu:pagi, siang dan malam selalu 1 porsi
b. Pola makan selama dirawat : 3x/hari : waktu : pagi ½ porsi, siang 1 porsi, malam 1
porsi
c. Ada larangan/pantangan makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..................
d. Penggunaan suplemen makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:.....................
e. Kehilangan nafsu makan: Ya/Tidak; alasan:..................
e. Mual/Muntah: Ya/Tidak; Frekuensi:.............................
f. Alergi makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..........................
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Ya/Tidak; jika
ya, diredakan dengan:.............................
h. Masalah dalam menelan: Ya/Tidak; Sebutkan:.................................
j. i. Gigi Palsu: Ya/Tidak....................................
k. Penggunaan diuretik: Ya/tidak

4
 a. Balance cairan selama 8 jam

Intake Output Balance cairan

16/11/2021 (05.00 WIB) Urine : 1900 cc Input – output :
Parenteral: 2000 cc IWL : 10 x 65 : 650 4000-2875 = +
Makan + Minum: 2000cc AM : 5 x 65 : 325 1125cc

4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: Ya/Tidak:
 Sakit kepala : Ya/Tidak, Lokasi:.bagian temporal
 Kesemutan/Kebas/lemah : Ya/Tidak, Lokasi:.seluruh tubuh
 Riwayat stroke : Ya/Tidak, lokasi:.-
 Kejang : Ya/Tidak, tipe kejang :.-
 Kehilangan daya penglihatan : Ya/Tidak, pemeriksaan visus:.-
 Glaukoma : Ya/Tidak; Katarak: Ya/Tidak; Alat bantu pengelihatan:
Ya/Tidak, sebutkan:.-
  Kehilangan daya pendengaran: Ya/Tidak; Hasil
pemeriksaan - Alat bantu dengar: Ya/Tidak, sebutkan:.-
 Pengecap : normal
 Pengidu : normal
 Peraba : normal
 Status mental :compos mentis, jika ada perubahan, tulis
jam berapa ada perubahan tersebut
 Orientasi : Waktu:Normal/Tidak; Tempat: Normal/Tidak; Orang:
Normal/Tidak; Situasi: Normal/Tidak
 Tingkat kesadaran :
 GCS : E4 M5 V6 Total:.15
 Afek (gambarkan) :-
 Memori : saat ini. Normal pasien mengetahui kejadian saat ini;
masa lalu:.normal pasien masih mengingat kejadian masa lalu
 Pupil :isokor/anisokor; ukuran:-mm, reaksi cahaya: R......./L.........
 Facial droop : Ya/Tidak, bagian:-
 Postur tubuh : normal, tidak membungkuk
 Paralisis: Ya/Tidak, lokasi.-
 Nyeri: Ya/Tidak,

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit:.mahasiswa
 Kegiatan senggang:.nongkrong bareng teman-teman, sering begadang
 Kondisi keterbatasan:. Pasien masih mampu mandiri untuk ADL
 Tidur malam: Ya/tidak,5-6.jam, Tidur siang: Ya/Tidak
 Kesulitan untuk tidur: Ya/Tidak; Insomnia: Ya/Tidak
 Sulit bangun tidur: Ya/Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Ya/Tidak, alasan:.lemes
 Rentang gerak : ektremitas atas : aktif , ektremitas bawah : aktif
 Kekuatan otot :. Eketremitas atas kanan: 5, kiri: 4, ektremitas bawah
kiri 4 kanan: 5
 Deformitas :.tidak ada
 Postur : kifosis/lordosis/skoliosis
  Gaya Berjalan :normal tidak membungkuk
 Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 3 = independen, 2 = butuh bantuan, 1 = dependen)
1 2 3
Buang air besar √
Buang air kecil √
Menggunakan toilet √
Berdandan √
Makan √
Berpakaian √
Berpindah tempat √
Mobilisasi √
Naik tangga √
Mandi √
Ket :
6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi :tidak ada
 Riwayat imunisasi : imunisasi lengkap
 Perubahan sistem imun:.tidak ada
 Transfusi darah : Ya/tidak, kapan terakhir dilakukan.-
 Temperatur kulit :.panas 37,5
 Diaphoresis :.tidak ada
 Integritas kulit: bagus/kurang; Scar: Ya/Tidak, lokasi-.; Rash: Ya/Tidak, lokasi.-
; Laserasi: Ya/tidak, lokasi:.........................
 Ulcer : Ya/Tidak, lokasi.-
 Luka bakar: Ya/Tidak, lokasi- derajat....................../...............%
 Pressure Ulcer: -(skor braden scale dilampirkan)
 Edema : tidak ada

7. Sistem Eliminasi
 Fecal
a. Frekuensi BAB : belum bab semenjak sakit
 Konstipasi :
 Diare : tidak
b. Karakteristik feses
 Konsistensi : lembek
 Warna : kuning
 Bau : menyengat
c. Penggunaan laxative : Ya/tidak, frekuensi............; alasan:-
 d. Perdarahan per anus : Ya/Tidak
e. Hemoroid : Ya/Tidak, Grade:......
 Bladder :
a. Inkotinensia: Ya/Tidak, kapan:..................
b. Urgensi: Ya/tidak
c. Retensi urin: Ya/Tidak
d. Frekuensi BAK: 7-8 kali sehari
e. Karakteristik Urin:kuning
f. Volume urin : 1000-1500cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : tidak ada
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada

8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: tidak ada
 Akseptor KB : ( Ya / Tidak ) ; Jenis:-.( Jika Ya tulislah alat KB yang
digunakan dan berapa lama)
 Kegiatan sexual teratur : Ya / Tidak : sudah tidak melakukan kegiatan
sexual lagi
 Perempuan:
a. Usia menarkhe: -
b. Durasi menstruasi: -
c. Periode menstruasi:-
d. Waktu menstruasi terakhir: -
e. Hamil: Ya/Tidak:-
f. Perdarahan diantara waktu mestruasi?Ya/Tidak, seberapa sering?.-
g. Menopouse: Ya/Tidak, sudah berapa lama:.-
h. Vaginal discharge:.-
i. Pemeriksaan payudara sendiri: Ya/Tidak, hasil:-
j. Pemeriksaan lain:.-
k. Terapi hormonal: Ya/Tidak, sebutkan-
 Laki Laki
a. Penis discharge:-
b. Gangguan prostat: Ya/Tidak
c. Sirkumsisi: Ya/Tidak
d. Vasektomi: Ya/Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin: tidak ada gangguan
 Lain – lain : -
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut:.Islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : tidak ada
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
Gaya hidup: sering beraktivitas
Perubahan gaya hidup: Tidak ada
2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Ya/Tidak
Faktor penyebab stres :
penyakitnya
Cara mengatasi permasalahan : berdoa
Status emosional : Tenang / Cemas / Marah / Menarik diri / Takut / Mudah
tersinggung / Tidak upho / 9uphoria.

3. Hubungan
Tinggal dengan:.kedua orang tuanya
Orang yang mendukung : anak-
anaknya
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: tidak
ada Kegiatan di masyarakat : pemuda peduli
Lain – lain : -

4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : ingin cepat sembuh
Perilaku klien sesuai dengan situasi : mentaati program yang diberikan kepada
pasien
Lain – lain : -

E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Bahasa utama: jawa
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : -

F. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)

Diet, obat rutin dan aktivitas sehari hari
G. Data Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm satuan
21 Hematologi
November
2021 - Hemoglobin - 15.1 - 13-18.0
- Lekosit - 4.8 - 4.5-13.0
- Eritrosit - 4.79 - 4.5-6.5
- Trombosit - 63 - 150-450.0
- Hematokrit - 40.6 - 40-54.0
- DIFF GRAN - 69 - 40-70.0
- DIFF LYM - 22 - 25-40.0
- DIFF MID - 9 - 2-8.0
- MCV - 84.8 - 80-100.0
- MCH - 31.9 - 26-34.0
- WIDAL TY O - 1/80 - <1/160
- WIDAL TY H - 1/80 - <1/130

H. Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

21 - Ondansetron Oral 8 mg 2x1 Untuk mencegah mual muntah

23 /11/202
1 Paracetamol Oral 500 mg Untuk menurunkan demam,
3x1 serta meredakan saki tepala
Lasgan Oral 1 tab 2x1 Untuk mengatasi masalah
lambung
Methylprednisolone Oral 16 mg 1x1 Obat untuk merdakan
peradangan
 ANALISIS DATA
Hari/Tanggal Data Masalah Etiologi
Senin, Ds: Hipertermia Proses infeksi
22/11/2021 - Pasien mengtakan
demam sudah 5 hari
- Pasien mengatakan
badan lemas
Do:
- Demam
- TTV : TD 120/84, S
37,5, RR 20, N 80,
SOP2 98
Senin, DS: Nausea Distensi Lambung
22/11/2021 - Pasien mengatakan
mual
- Pasien mengatakan
badan Lemas
DO:
- TTV : TD 120/84, S
37,5, RR 20, N 80,
SOP2 98

Selasa SD: Gangguan pola tidur Kondisi penyakit

23/11/2021 - Pasien mengatakan
tidak bisa tidur saat
malam hari
DO:
TTV : TD 120/84, S
37,5, RR 20, N 80, SOP2
98

Diagnosa Prioritas
1. Hipertermia b/d proses infeksi
2. Nausea b/d distensi lambung
3. Gangguan pola tidur b/d kondisi penyakit
Diagnosa keperawatan

No. SDKI SLKI SIKI

Dx
1. Hipertemi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen demam
proses keperawatan 3 x 24 jam Observasi:
penyakit maka hipertermi menurun - monitot tanda-tanda vital
dengan kriteria hasil: - monitor intake dan output
Termoruglasi membaik: cairan
pucat menurun, menggigil Terapeutik:
menurun, suhu tubuh - tutupi bdan dengan selimut,
membaik, suhu kulit dan menggunakan pakaian
membaik, tekanan darah yang tepat
membaik. Edukasi:
- anjurkan tirah baring
- anjurkan memperbanyak
minum
Kolaborasi:
- kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit
- kolaborasi pemberian
antipiretik
2. Nausea b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen mual
distensi keperawatan 3 x 24 jam Observasi:
lambung maka nausea menurun - identifikasi pengalaman mual
dengan kriteria hasil: - monitor mual
Kontrol mual meningkat - monitor asupan nutrisi dan
Kemampuan mengenali kalori
penyebab/ pemicu Terapeutik:
meningkat, kemampuan - kurangi keadaan penyebab
mengontrol mual mual
meningkat, melaporkan - berikan makanan dalam
mual terkontrol, jumlah kecil
penggunaan obat Edukasi:
antiemmetik menurun - anjurkan istirahat tidur yang
cukup
Kolaborasi:
- kolaborasi pemberian
antiemetik
3. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur
tidur b.d keperawatan 3 x 24 jam Observasi:
kondisi maka gangguan pola tidur - identifikasi pola aktivitas dan
penyakit menurun dengan kriteria tidur
hasil: - identifkasi faktor pengganggu
Pola tidur membaik tidur
Keluhan sulit tidur cukup Terapeutik:
menurun, keluhan sering - modifikasi lingkungan
terjaga cukup menurun, - fasilitasi menghilangkan stres
keluhan tidak puas tidur sebelum tidur
cukup menurun - lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(terapi relaksasi)
Edukasi:
- jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
- ajarkan relaksasasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H I
NO. DX
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
1. hipertermi 1. mengkaji keluhan pasien
22/11/2021 S: pasien
2. melakukan
08.10 - mengatakan lemes
pengukuran TTV - pasien mengatakan
3. memberikan obat kadang merasa panas
12.00
paracetamol kadang menggigil

4. mengevaluasi keluhan O:
13.30 - muka pasien tampak
pasien
pucat
- suhu: 36,7°C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
manajemen demam
2. Nausea 1. mengkaji keluhan pasien
08.10 S: pasien
2. melakukan
- mengatakan kadang
pengukuran TTV
merasa mual
3. memberikan obat
12.00
- pasien mengatakan mual
ondansetron
ketika hendak makan
4.mengevaluasi
13.30
keluhan pasien O:
- pasien tidak
menghabiskan
makananya karena
mual
A: intervensi belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- manajemen mual
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H 2
NO. DX
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
hipertermi
23/11/2021 S: pasien
14.00 1. mengkaji keluhan pasien mengatakan
2. melakukan demam berkurang
pengukuran TTV O:
3. mengajarkan - muka pucat
18.00
pasien kompres mulai
hangat ketika suhu berkurang
tubuh meningkat - muncul
4. mengedukasi untuk bintik merah
memperbanyak ditangan
minum cairan - terpasang
5. memberikan obat infus As-ring
paracetamol 30 tpm
6.mengevaluasi - Suhu 36,6°C
20.30 keluhan pasien - At: 118 rb
A: masalah
keperawatan
teratasi sebagaian
P:
- intervensi
dilanjutkan
- monitoring
- terapi
farmakologis dan
nonfarmakologis
- edukasi
memperbanyak
cairan
Nausea 1. mengkaji keluhan
23/11/2021 S:
utama pasien - pasien
14.00 2. melakukan mengatakan
pengukuran TTV mualnya
3. mengedukasi pasien berkurang
untuk makan sedikit - pasien
mengatakan
demi sedikit
mual makan
18.00 4. memberikan obat terlalu banyak
ondansetron O
5. mengevaluasi keluhan - Intake :1050
20.30 pasien cc Output: 800
cc
- Bc/ 8 jam: +250
- muka pasien
tampak sudah
 tidak terlalu
pucat
A:
Masalah
keperawatan
teratasi sebagian
P:
- Lanjut
pemberian terapi
- Lanjut
pemberian terpi
farmakologis
- Edukasi
menigkatkan
intake cairan dan
makanan

Gangguan 1. mengkaji keluhan S:

18.00 utama - pasien
pola tidur
2. mengedukasi terapi mengatakan
murotal semalam
tidak bisa
tidur
- pasien
mengatakan
sering
terbangun
- pasien
mengatakan
banyak
nyamuk dan
panas
O:
- pasien
tampak sedikit
lemes
TD: 88/60 mmHg
A: masalah
belum teratasi
P:
melanjutkan
Intervensi
dukungan
tidur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H 3
NO. DX
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Hipertermi
24/11/2021 S:
20.00 1. mengkaji keluhan pasien - pasien
2. melakukan mengatakan sudah
pengukuran TTV tidak merasakan
05.00 3. menghitung balance demam lagi
cairan O:
4. mengevaluasi - muka
keluhan pasien pasien masih
tampak
sedikit lemas
- S: 36,2 °C
- At: 130rb
- intake: 1000cc
- output: 1200cc
Bc/8 jam:
-200cc
- terpasang
infus As-ring
30 tpm
A:
Masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi
Nausea
20.00 1. mengkaji keluhan pasien S: pasien
2. mengevaluasi mengatakan sudah
keluhan pasien tidak mual lagi
O:
- pasien sudah
menghabiskan
makanannya
meskipun
sedikit- sedikit
- muka
pasien tidak
terlalu pucat
A: masalah
keperawatan
teratasi
P: hentikan
intervensi