FORMAT PENGKAJIAN KMB

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
No Anamnesa
1 Identitas pasien
a. Nama (inisial) : Tuan S
b. Jenis Kelamin : L
c. Umur : Th
d. Status : Menikah
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Alamat : Batujaya
h. Tanggal masuk RS : 17 Desember 2021
i. Tanggal pengkajian : 21 Desember 2021
j. Diagnosa Medis : abdomen pain, Hipoglikemi
k. Ruang perawatan : Rengasdengklok
l. No register : 00794199
2 Keluhan utama : Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu
hati sejak 3 hari yang lalu, mual muntah

3 Riwayat kesehatan sekarang : Pasien menderita Hipoglikemi dan

abdomen pain

4 Riwayat kesehatan masa lalu : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit

masa lalu

5 Riwayat kesehatan keluarga : Ibu pasien tidak mempunyai riwayat

penyakit seperti sekarang
6 Pola kebiasaan

1. Pola nutrisi : Pasien mengatakan makan sehari 3 kali 1 porsi

2. Pola eliminasi : Pasien BAB 1x sehari selama di rawat d RS,

BAK sering 4-5x sehari warna kuning jernih

3. Pola aktivitas : Pasien di bantu oleh adik saat melakukan

aktivitas, pasien merasa lemas & lelah

4. Pola tidur : Pasien tidur secara teratur, tidak ada hambatan

5. Pola kebersihan : Pasien mandi 2 hari sekali, tampak bersih

6. Riwayat tumbuh -
kembang : Tidak ada masalah

7. Riwayat sex : -

Tidak ada masalah

8. Riwayat pengetahuan Pasien mengatakan kurang tahu mengenai

: penyakit yang di alaminya
 9. Riwayat psiko-sosio- Tidak ada masalah
spiritual

7 Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Kesadaran CM, TD 100/70, Nadi 92x/mnt, RR
20x/mnt, suhu 37,0, Hb saat datang 10 gr/ dL,
Hb saat dikaji 10 gr/ dL

2. Sistem pengindraan : Mata : Konjungtiva anemis, sclera an ikterik

Telinga : Pendengaran baik, bersih tidak ada

sekret

Hidung : Penciuman baik, keadaan bersih tidak

ada secret, lesi ataupun nyeri

Leher : ada benjolan disebelah kanan ,ada nyeri

tekanan

3. Sistem integumen : Tidak ada masalah

4. Sistem Bunyi jantung normal, TD 100/70, Nadi

kardiovaskuler : 92x/mnt, CRT < 3 dtk

5. Sistem pernafasan : Bunyi nafas normal, tidak ada suara tambahan,

RR 18x/mnt

6. Sistem pencernaan : sudah BAB selama 1 hari

 7. Sistem perkemihan : BAK lancar 4-5 kali sehari, warna urin kuning
jernih

8. Sistem persyarafan : Tidak ada masalah

9. Sistem endokrin : Tidak ada masalah

10. Sistem Pasien merasa lemas

musculoskeletal :

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 17/12/21
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 10 11,7-15,5
Eritrosit 3,10 4,10-5,10
Leukosit 4,43 4,40-11,30
Trombosit 58 150-400
Hematokrit 29,7 25,0-47,0

2. Pemeriksaan diagnostic lain

Tanggal pemeriksaan :
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
rongsen Ada benjolan disebelah
kanan di leher
C. TERAPI YANG DIBERIKAN
Waktu
Nama obat Dosis Frekuensi Rute Kegunaan
pemberian
Omeprazole 40 mg 2x1 IV 08.00 Antibiotik
transfusi 270 cc 1x1 IV 18.00 Penambah
trombosit
ondansetron 3x1 IV
D. ANALISA DATA
Data senjang Etiologi Masalah
Ds : Anemia Keletihan
- Klien mengeluh
lemas dan lelah
Mengeluh lemas & lelah
Do :
- Klien tampak lesu
- TD : 110/70 Aktivitas terganggu
mmHg
- Nadi : 92x/mnt
Keletihan
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 37,0
- Hb : 9,3 gr/dL
CA
Nyeri akut
Ds :
- Klien mengeluh Mengeluh nyeri
nyeri
- P : CA
Nyeri akut
- Q : Seperti di
tusuk-tusuk
- R : leher kanan
- S:3
- T :Setelah makan
Do :
- Klien tampak lesu
- TD : 100/70
mmHg
- Nadi : 92x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 37,0
- Hb : 9,3 gr/dL
 CA Hipovolemi
Ds :
- Klien mengeluh
lemas
Do : kehilangan cairan
- Klien tampak lesu
- TD : 100/70
mmHg merasa lemah
- Nadi : 92x/mnt
- RR : 18x/mnt
- Suhu : 37,0
- Hb : 8.6 gr/dL Hipovolemi

E. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d proses penyakit
2. Hipovolemi b.d HB dan Trombosit berkurang
3. Keletihan b.d anemia

F. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. S Ruangan : Rengasdengklok
No. RM : 00794199 Nama Mahasiswa : Deni
Februarian
No. Dx Tujuan Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Untuk mengurangi
tindakan keperawatan rasa nyeri yang sedang
O: berlangsung
selama 2x24 jam
diharapkan : - Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
- Keluhan nyeri
frekuensi, kualitas dan
menurun (4-5)
intensitas nyeri
- Skala nyeri 0-1
- Identifikasi skala
nyeri
- Monitor terapi
komplementer yang
diberikan
- Monitor efek
 samping analgetik
T:
- Berikan teknik non
farmakologis (Terapi
nafas dalam)
- Pertimbangkan
pemilihan strategi
meredakan nyeri
E:
- Jelaskan penyebab,
periode, pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
(Terapi nafas dalam)
K:
- Pemberian analgetik
2.
Setelah dilakukan
Manajemen Hipovolemi
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam Observasi
diharapkan : • periksa tanda dan
gejala hipovolemia(td
- Intake cairan menurun ,turgor kulit
membaik 5 menurun)
- Perasaan • monitor intake dan
output cairan
lemah menurun 5
Terapeutik
• hitung kebutuhan
cairan
• berikan asupan
cairan oral
• Berikan posisi
modified trendelenburg

Edukasi
• Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
 • Anjurkan
menghindari perubahan
posisi mendadak

Kolaborasi
• Kolaborasi
pemberian cairan IV
isotonis(NaCl,RL)
• Kolaborasi
pemberian produk darah
3.
Manajemen Energi
Setelah dilakukan O :
tindakan keperawatan - Monitor kelelahan
selama 2x24 jam fisik dan emosional
diharapkan : - Identifikasi fungsi
- Tenaga tubuh yang
meningkat (4-5) menyebabkan
- Mengeluh kelelahan
lemas / lelah T :
menurun (4-5) - Lakukan latihan
rentang gerak
aktif/pasif (ROM)
E:
- Anjurkan tirah
baring
- Anjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
K:
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
meningkatkan asupan
makanan

G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ruangan : Rengasdengklok
No. RM : 00794199 Nama Mahasiswa : Sugih
Hari/tanggal Jam No. Dx Tindakan Paraf
Rabu, 09.00 1. - Pemberian obat
21/12/2021 cefotaksime IV
09.20 1. - Mengajarkan terapi non
farmakologis (Tarik nafas
 dalam)
09.35 3. - Melatih ROM
3. - Menganjurkan istirahat
& aktivitas secara bertahap
13.00 2. - Pemberian produk darah

H. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.NR Ruangan : Rengasdengklok
No. RM : 00794199 Nama Mahasiswa : Sugih
Tanggal/jam No. Dx SOAP
Rabu, 21/12/2021 1. S : Klien mengatakan nyeri sudah tidak terasa
O:
- Skala nyeri 0
- Tampak lebih rileks
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

S : Klien sudah mengerti dan bisa aktiviats

3. secara perlahan
O:
- Tidak berbaring terus
- Tampak lebih aktif
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

S : Klien mengatakan sudah tidak lemas

2. O : tampak segar
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan