1/4

SMiLe LIFE CARE PLUS

Nama Pemegang Polis : BUDI SUMIYONO
Usia Pemegang Polis : 44 Tahun
Nama Tertanggung : BUDI SUMIYONO
Usia Tertanggung : 44 Tahun
Jenis Kelamin Tertanggung : Laki-Laki
Masa Pertanggungan : 10 Tahun
Premi Pokok Bulanan : Rp. 100.000
Total Premi Bulanan : Rp. 100.000
Masa Pembayaran Premi : 10 Tahun
Uang Pertanggungan : Rp. 50.000.000
Tipe Medis Calon Tertanggung Life : "NM", jika belum punya polis di Sinarmas MSIG Life
Manfaat Bulanan : Rp. 1.000.000,00

Manfaat Asuransi
1. Apabila Tertanggung meninggal dunia atau mengalami cacat tetap total (TPD) akibat sakit atau kecelakaan maka penanggung akan membayarkan
manfaat dengan pilihan pembayaran manfaat :
a. Dibayarkan secara bulanan : Dibayarkan selama 5 tahun dimulai dibulan berikutnya setelah Tertanggung meninggal dunia atau setelah masa tunggu
dari TPD dimana pembayarannya adalah sebesar Manfaat bulanan;atau
b. Dibayarkan secara sekaligus : Dibayarkan sekaligus sebesar 50 x Manfaat bulanan. Pembayaran manfaat secara bulanan atau sekaligus,
disesuaikan dengan pilihan dari Tertanggung/ Ahli Waris.
2. Apabila Tertanggung hidup sampai akhir masa asuransi, maka Tertanggung akan menerima 100% pengembalian premi apabila tidak terjadi risiko
meninggal dunia atau TPD pada saat Masa Pertanggungan asuransi dan Polis masih aktif.
Rincian Premi Bulanan, Nilai Tunai dan Manfaat Akhir Polis
Thn Polis ke- Premi Bulanan Nilai Tunai Manfaat Akhir Polis
1 Rp. 100.000 -

2 Rp. 100.000 -

3 Rp. 100.000 Rp. 798.500

4 Rp. 100.000 Rp. 1.761.000

5 Rp. 100.000 Rp. 2.808.000

6 Rp. 100.000 Rp. 3.947.000

7 Rp. 100.000 Rp. 5.186.500

8 Rp. 100.000 Rp. 6.534.500

9 Rp. 100.000 Rp. 8.002.500

10 Rp. 100.000 - Rp. 12.000.000

Catatan:
• Maksimum usia masuk peserta adalah 50 tahun
• Apabila Tertanggung memiliki 2 atau lebih Polis produk ini maka maksimum manfaat Asuransi yang dapat dibayarkan per Tertanggung yang sama adalah Rp 1.200.000.000,-
(total manfaat Rp1.440.000.000,- bila dibayarkan bulanan selama 5 tahun) untuk Tertanggung yang sama atau setara premi bulanan Rp 2.400.000,-.
• Tidak ada pembayaran Manfaat Asuransi untuk hal-hal yang dikecualikan dalam Polis.
• Manfaat pertanggungan tidak akan diberikan dalam hal Tertanggung meninggal dunia dan/ atau menderita Cacat total tetap (TPD) dalam waktu 12 (dua belas) bulan pertama
sejak tanggal masuk, kecuali yang disebabkan oleh Kecelakaan.
• Tertanggung yang menderita sakit/ cedera baik yang disadari atau tidak, yang telah ada sebelum berlakunya Pertanggungan (dimana Tertanggung perlu mendapatkan
perawatan medis, diagnosa, konsultasi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan penunjang lainnya atau obat-obatan sesuai dengan resep sebelum tanggal berlakunya
Pertanggungan), dikenakan masa tunggu selama 24 (dua puluh empat) bulan sejak asuransi mulai berlaku.
Proposal ini hanya sebuah ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI, untuk penjelasan lebih lengkapnya lihat dokumen polis.

09 Des 2021 19:33:14

No Proposal: 211209.0732.46850.642 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh: ANINDITA CAHYANINGSIH Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan ilustrasi terlampir.
Kode Bancassurance Consultant: 902642 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Bancassurance Consultant:

Proposal ini bukan bagian dari polis 121.124.1(Orion)

 2/4

Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Versi Personal

Nama Penerbit : PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. Jenis Produk : ENDOWMENT COMBINE
Nama Produk : SMiLe LIFE CARE PLUS Deskripsi Produk : Program asuransi jiwa berjangka
Mata Uang : Rp. yang memberikan jaminan/ proteksi
terhadap risiko ekonomi akibat
kematian dan ketidakmampuan
Tetap Total dalam masa
pertanggungan serta pengembalian
premi.

Fitur Utama Asuransi Jiwa

Usia Masuk Tertanggung 44 Premi BULANAN Rp. 100.000

Uang Pertanggungan Rp. 50.000.000 Masa Pembayaran Premi 10 Tahun

Masa Pertanggungan 10 Tahun

Manfaat

1. Apabila Tertanggung meninggal dunia atau mengalami cacat tetap total (TPD) akibat sakit atau kecelakaan maka penanggung akan membayarkan
manfaat dengan pilihan pembayaran manfaat :
a. Dibayarkan secara bulanan : Dibayarkan selama 5 tahun dimulai dibulan berikutnya setelah Tertanggung meninggal dunia atau setelah masa
tunggu dari TPD dimana pembayarannya adalah sebesar Manfaat bulanan;atau
b. Dibayarkan secara sekaligus : Dibayarkan sekaligus sebesar 50 x Manfaat bulanan. Pembayaran manfaat secara bulanan atau sekaligus,
disesuaikan dengan pilihan dari Tertanggung/ Ahli Waris.
2. Apabila Tertanggung hidup sampai akhir masa asuransi, maka Tertanggung akan menerima 100% pengembalian premi apabila tidak terjadi risiko
meninggal dunia atau TPD pada saat Masa Pertanggungan asuransi dan Polis masih aktif.

Resiko

- Risiko Politik & Ekonomi : Risiko yang terjadi akibat perubahan kondisi ekonomi baik dalam dan luar negeri, kebijakan POLHUKAM (Politik, Hukum, dan
HAM), dan peraturan pemerintah yang berkaitan pada Usaha Keuangan yang dijalankan

Biaya

Premi yang dibayarkan sudah termasuk biaya administrasi, biaya pemeliharaan polis dan komisi untuk Bank.

Pengecualian

Asuransi atas risiko meninggalnya Tertanggung berlaku dalam keadaan dan oleh sebab apapun, kecuali meninggal dunia sebagai akibat :
1 Bunuh diri apabila peristiwa itu terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun sejak berlaku atau dipulihkannya asuransi, atau
2 Meninggal Dunia akibat dihukum mati oleh Pengadilan, atau
3 Perbuatan kejahatan yang sengaja dan/atau tidak sengaja yang dilakukan oleh orang yang berkepentingan dalam Asuransi terhadap diri Tertanggung,
atau
4 Penyakit yang disebabkan baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC ( AIDS Related Complex ) atau
infeksi yang disebabkan oleh HIV ( Human Immunodeficiency Virus ).

Penanggung berhak menolak membayar klaim apabila Pemegang Polis menderita Cacat Tetap Total sebagai akibat dari salah satu hal di bawah ini :
1 Tertanggung dengan sengaja ikut serta mengambil bagian dalam suatu tindak kejahatan, perkelahian, dan sejenisnya;
2 Huru-hara;
3 Pengaruh narkotika, minuman keras / alkohol, penyakit jiwa yang secara langsung atau tidak langsung menimbulkan Kecelakaan;
4 Peperangan (baik yang dinyatakan atau tidak), penyerbuan, pendudukan, pemberontakan, perang saudara dan pengambil alihan kekuasaan, atau
Tertanggung menjalani suatu dinas militer;
5 Setiap bentuk perbuatan atau percobaan bunuh diri;
6 Terlibat/ikut dalam penerbangan selain dari penumpang pesawat komersial;
7 Olah raga : tinju, karate, judo, silat, gulat dan sejenisnya, ski air, terjun payung, panjat tebing, mendaki gunung (lebih dari 2500 m), perlombaan
ketangkasan/kecepatan yang menggunakan kendaraan bermotor, sepeda, kuda, perahu, pesawat udara atau sejenisnya;
8 Pekerjaan/jabatan Tertanggung mengandung risiko (occupational risk) sebagai militer, polisi, pilot pesawat terbang non komersial, buruh tambang dan
pekerjaan/jabatan lainnya yang berisiko tinggi;
9 Kehamilan, abortus, atau melahirkan;
10 Keracunan akibat makanan/minuman atau terhirup/tertelan unsur-unsur zat-zat kimia;
11 Penyakit yang disebabkan baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex) atau
infeksi yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus).
12 Manfaat tidak dibayarkan apabila Pemegang Polis menderita Penyakit Kritis

Persyaratan dan Tata Cara

Anda harus melengkapi persyaratan:

1 Usia calon pemegang polis 17 - 85 tahun
2 Usia calon Tertanggung 18 - 50 tahun
3 Mengisi dan menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa dan Surat Pernyataan Nasabah
4 Melampirkan Fotokopi Bukti Identitas (KTP) Pemegang Polis dan atau Tertanggung yang masih berlaku dan fotokopi bukti pembayaran Premi (sudah
divalidasi)
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan (apabila diperlukan)

Anda dapat menyampaikan pertanyaan dan pengaduan melalui:

Email: cs@sinarmasmsiglife.co.id
Layanan Bebas Pulsa: 0800-140-1217
Telepon: (021) 5060 9999

09 Des 2021 19:33:14

No Proposal: 211209.0732.46850.642 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh: ANINDITA CAHYANINGSIH Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan ilustrasi terlampir.
Kode Bancassurance Consultant: 902642 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Bancassurance Consultant:

Proposal ini bukan bagian dari polis 121.124.1(Orion)

 3/4

Simulasi

Nama Tertanggung : BUDI SUMIYONO Mata Uang Polis : Rp.

Jenis Kelamin : Laki - Laki Premi BULANAN : Rp. 100.000
Usia Tertanggung : 44 tahun Masa Pembayaran Premi : 10 tahun
Masa Asuransi : 10 tahun Uang Pertanggungan : Rp. 50.000.000

Ringkasan Simulasi

Jenis Pertanggungan Masa Asuransi Uang Pertanggungan Premi Tahunan

Dasar

SMiLe LIFE CARE PLUS 10 th Rp. 50.000.000 Rp. 1.200.000

Total Premi yang dibayarkan seluruhnya Rp. 12.000.000

Ilustrasi Manfaat SMiLe LIFE CARE PLUS:

Manfaat Meninggal Dunia
- Jika Bapak BUDI SUMIYONO meninggal dunia dalam masa asuransi, maka akan dibayarkan 100% Uang Pertanggungan sebesar Rp. 50.000.000 yang dapat
dibayarkan dengan pilihan berikut:
- Secara bulanan : dibayarkan bulanan sebesar Rp. 100.000 selama 5 tahun
- Secara sekaligus : dibayarkan sekaligus sebesar Rp. 50.000.000,
Manfaat Hidup
- Jika Bapak BUDI SUMIYONO masih hidup di akhir tahun polis dan asuransi masih berlaku, maka akan diberikan manfaat 100% pengembalian Premi
Manfaat Nilai Tunai
- Jika Bapak BUDI SUMIYONO membatalkan polis dalam masa asuransi, maka akan dibayarkan nilai tunai yang sudah terbentuk (jika ada) atas Premi yang
telah dibayarkan.

Informasi Tambahan

1) Prosedur dan Tata Cara Klaim:

• Pembayaran premi SMiLe LIFE CARE PLUS

- premi adalah sejumlah uang yang dibayarkan oleh Anda (atau pihak ketiga yang Anda tunjuk) kepada kami sehubungan dengan diadakannya Polis.

• Pengajuan Manfaat SMiLe LIFE CARE PLUS

1. Apabila tertanggung meninggal dunia dalam masa asuransi, maka selambat-lambatnya dalam waktu 30 hari, Pemegang Polis atau Yang Ditunjuk wajib
memberitahukan secara tertulis kepada penanggung sebagai laporan sementara.
2. Dalam hal tertanggung meninggal dunia dokumen-dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim adalah sebagai berikut:
- Formulir Klaim yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Yang Ditunjuk dan dokter
- Polis asli atau Print Out Soft Copy Polis
- Fotocopi tanda bukti diri tertanggung (KTP/SIM/Passport)
- Fotocopi tanda bukti diri Yang Ditunjuk (KTP/SIM/Passport)
- Formulir Surat Keterangan Dokter Confidential yang diisi lengkap dan ditandatangani oleh dokter yang merawat tertanggung
- Visum et Repertum, dalam hal meninggalnya tidak wajar, Laporan polisi bila diperlukan
- Surat keterangan kematian atau akte kematian tertanggung dari instansi berwenang
- Keterangan dari Pemegang Polis dan copy saldo terakhir
- Keterangan tertulis dari instansi berwenang atau dari pengadilan yang mencantumkan dengan jelas nama Yang Ditunjuk
- Surat Keterangan dari kedutaan besar Republik Indonesia setempat dalam hal meninggalnya di luar negeri
- Surat kuasa dari Yang Ditunjuk apabila Yang Ditunjuk lebih dari 1 (satu) orang
3. Dalam hal tertanggung mengalami Cacat Tetap Total dokumen-dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim adalah sebagai berikut :
- Formulir Klaim yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Yang Ditunjuk dan dokter
- Fotocopi Polis atau Print Out Soft Copy Polis
- Fotocopi tanda bukti diri tertanggung (KTP/SIM/Passport)
- Fotocopi tanda bukti diri Yang Ditunjuk (KTP/SIM/Passport)
- Laporan polisi bila diperlukan
- Surat keterangan dari dokter yang menyatakan tertanggung menderita Cacat Tetap
- Keterangan dari Pemegang Polis dan copy saldo terakhir
- Ringkasan catatan medis dari dokter yang merawat tertanggung sehubungan dengan Cacat Tetap Total yang dialami tertanggung
4. Dalam hal tertanggung Hidup pada akhir masa asuransi dan polis masih aktif, dokumen-dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim adalah
sebagai berikut :
- Formulir Klaim yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Pemegang Polis/ Yang Ditunjuk
- Polis Asli atau Print Out Soft Copy Polis
- Bukti diri Pemegang Polis (KTP/SIM/Passport) yang masih berlaku
- Surat Pengajuan pembayaran Manfaat Asuransi dari Pemegang Polis
5. penanggung berhak menolak atau menunda proses pembayaran klaim apabila dokumen tidak lengkap.
6. Klaim harus diajukan selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari sejak tertanggung meninggal dunia. Diluar jangka waktu tersebut penanggung
berhak menolak pembayaran Manfaat Asuransi.
7. penanggung berhak untuk mengadakan penyelidikan atas sebab-sebab kematian yang dialami oleh tertanggung dan atau berhak meminta dokumen
lain yang dianggap perlu untuk mendukung dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 dan 3 pasal ini, sepanjang relevan dengan pertanggungan
dan wajar dalam proses penyelesaian klaim.
8. Apabila berdasarkan penyelidikan ternyata penyebab kematian yang dialami oleh tertanggung termasuk dalam pengecualian, maka penanggung
berhak untuk menolak klaim tersebut serta tidak diwajibkan membayar Manfaat Asuransi

09 Des 2021 19:33:14

No Proposal: 211209.0732.46850.642 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh: ANINDITA CAHYANINGSIH Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan ilustrasi terlampir.
Kode Bancassurance Consultant: 902642 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Bancassurance Consultant:

Proposal ini bukan bagian dari polis 121.124.1(Orion)

 4/4

• Pembayaran Manfaat

1. Jika tertanggung meninggal dunia akibat sakit atau kecelakaan sebelum berakhirnya jangka Waktu Perlindungan dan pertanggungan asuransi
masih berlaku, maka penanggung akan membayar Uang Pertanggungan dengan ketentuan seperti tersebut di bawah ini sesuai pilihan dari
tertanggung/ Ahli Waris :
2. Perusahaan Asuransi wajib untuk menginformasikan segala perubahan atas manfaat, biaya, risiko, syarat dan ketentuan Produk dan Layanan ini
melalui surat atau melalui cara-cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku. Pemberitahuan tersebut akan diinformasikan 30
hari sebelum efektif berlakunya perubahan
3. Anda akan menerima penawaran produk lain dari pihak ketiga apabila menyetujui untuk membagikan data pribadi
4. Informasi lain mengenai biaya, manfaat, dan risiko dapat diakses melalui website resmi www.sinarmasmsiglife.co.id
5. penanggung mempunyai hak melakukan perubahan premi yang akan dikenakan baik untuk premi polis baru maupun premi lanjutan dari polis
perpanjangan, dengan menginformasikan ke calon Pemegang Polis atau Pemegang Polis terlebih dahulu.
6. Informasi diatas dipersiapkan oleh PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. dalam bentuk suatu rangkuman guna memberikan gambaran mengenai
manfaat dari asuransi ini kepada anda. Segala persyaratan dan ketentuan secara lengkap dan terperinci terkait dengan asuransi ini, termasuk
prosedur pengajuan klaim adalah sebagaimana yang tertulis di dalam polis.
7. Produk ini merupakan produk asuransi yang dipasarkan melalui Bancassurance Consultant
8. PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
9. Syarat dan ketentuan berlaku. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi (021) 5060 9999 atau di layanan bebas pulsa 0800-140-1217

2) Perusahaan Asuransi wajib untuk menginformasikan segala perubahan atas manfaat, biaya, risiko, syarat dan ketentuan Produk dan Layanan ini melalui
surat atau melalui cara-cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku. Pemberitahuan tersebut akan diinformasikan 30 hari sebelum efektif
berlakunya perubahan
3) Anda akan menerima penawaran produk lain dari pihak ketiga apabila menyetujui untuk membagikan data pribadi.
4) Informasi lain mengenai biaya, manfaat, dan risiko dapat diakses melalui website resmi
5) Penanggung mempunyai hak melakukan perubahan kontribusi yang akan dikenakan baik untuk kontribusi polis baru maupun kontribusi lanjutan dari polis
perpanjangan, dengan menginformasikan ke calon Pemegang Polis atau Pemegang Polis terlebih dahulu.
6) Informasi diatas dipersiapkan oleh PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. dalam bentuk suatu rangkuman guna memberikan gambaran mengenai manfaat
dari asuransi ini kepada anda. Segala persyaratan dan ketentuan secara lengkap dan terperinci terkait dengan asuransi ini, termasuk prosedur pengajuan klaim
adalah sebagaimana yang tertulis di dalam polis.
7) Produk ini merupakan produk asuransi.yang dipasarkan melalui Bancassurance Consultant
8) PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
9) Syarat dan ketentuan berlaku. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi (021) 5060 9999 atau di layanan bebas pulsa 0800-140-1217.

Disclaimer (penting untuk dibaca):

1. Anda telah membaca, menerima penjelasan, dan memahami produk asuransi jiwa berjangka sesuai Ringkasan Informasi Produk dan Layanan
2. Anda mengerti dan menyetujui bahwa apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan usia, maka Polis akan diterbitkan
dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. Proposal ini hanya berlaku untuk usia yang
tercantum di halaman 1 pada proposal dan tidak berlaku jika ada perubahan usia.
3. Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dan polis
4. Anda wajib untuk tetap membaca, memahami, dan menandatangani aplikasi pengajuan asuransi dan polis
5. Informasi yang tercakup dalam Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini berlaku sejak tanggal cetak dokumen sampai dengan 60 hari
setelahnya
6. Anda harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini sebelum menyetujui pembelian produk dan berhak bertanya
kepada pegawai Perusahaan Asuransi atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini
7. Pilihan Produk dan Data Pertanggungan yang tercantum pada proposal merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Permintaan Asuransi
Jiwa dan akan digunakan sebagai acuan untuk penerbitan atau perubahan polis.

09 Des 2021 19:33:14

No Proposal: 211209.0732.46850.642 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh: ANINDITA CAHYANINGSIH Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan ilustrasi terlampir.
Kode Bancassurance Consultant: 902642 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Bancassurance Consultant:

Proposal ini bukan bagian dari polis 121.124.1(Orion)